Atrioventrikulärer Block ersten Grades: ein Überblick

Atrioventrikulärer Block 1 Grad (Herzblock 1 Grad) ist definiert als Verlängerung des PR-Intervalls im EKG auf mehr als 200 ms. Das PR-Intervall im EKG wird durch Messen des Beginns der atrialen Depolarisation (P-Welle) vor dem Beginn der ventrikulären Depolarisation (QRS-Komplex) festgelegt. Typischerweise liegt dieses Intervall bei Erwachsenen zwischen 120 und 200 ms. Der AV-Block 1. Grades gilt als eingerichtet, wenn das PR-Intervall 300 ms überschreitet.

Während die Leitfähigkeit langsamer wird, werden elektrische Impulse nicht blockiert. Bei einer AV-Blockade von 1 Grad wird jeder atriale Impuls auf die Ventrikel übertragen, wodurch die normale Geschwindigkeit der Ventrikel verursacht wird.

Pathophysiologie

Der atrioventrikuläre Knoten (AVU) ist die einzige physiologische elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln. Es ist eine ovale oder elliptische Struktur mit einer Länge von 7 bis 8 mm in der längsten Achse, 3 mm in der vertikalen Achse und 1 mm in der Querrichtung. Der AV-Knoten befindet sich unter dem rechten atrialen Endokard (innere Auskleidung des Herzens), auf dem Scheitel der Eingangs- und apikalen Trabekelkomponente und etwa 1 cm über der Öffnung des Koronarsinus.

Das Bündel von His stammt aus der vorderen Zone der AVU und geht durch den zentralen Faserkörper und erreicht den dorsalen Rand des membranösen Teils des Septums. Dann wird es in den rechten und linken Ast des Strahls unterteilt. Das rechte Bündel setzt sich zuerst intramyokardial, dann subendokardial bis zur Spitze des rechten Ventrikels fort. Das linke Bündel setzt sich distal entlang des membranösen Septums fort und wird dann in vordere und hintere Bündel unterteilt.

Die Blutversorgung der AVU erfolgt durch die Arterie, in 90% der Fälle weicht sie in den verbleibenden 10% von den Ästen der rechten Koronararterie und der linken gerundeten Koronararterie ab. Das Bündel von His hat eine doppelte Blutversorgung von den vorderen und hinteren absteigenden Ästen der Koronararterien. In ähnlicher Weise werden die Knoten des Knotens sowohl mit linken als auch mit rechten Koronararterien versorgt..

AVU hat eine reichhaltige autonome Innervation und wird sowohl mit sympathischen als auch mit parasympathischen Nervenfasern versorgt. Diese autonome Innervation beeinflusst die Zeit, die ein Impuls benötigt, um einen Knoten zu durchlaufen.

Das PR-Intervall ist die Zeit, die der elektrische Impuls benötigt, um vom Sinusknoten durch die Vorhöfe, den AV-Knoten, das His-Bündel, die Zweige des Strahls und die Purkinje-Fasern zu gelangen. Gemäß elektrophysiologischen Studien kann eine Verlängerung des PR-Intervalls (d. H. Eines AV-Blocks ersten Grades) auf eine verzögerte Überleitung im rechten Atrium, im AV-Knoten, im Gis-Purkinje-System oder in einer Kombination davon zurückzuführen sein.

Im Allgemeinen ist eine Funktionsstörung im atrioventrikulären Knoten viel häufiger als eine Funktionsstörung im His-Purkinje-System. Wenn der QRS-Komplex im EKG eine normale Breite und Morphologie aufweist, liegt die Leitfähigkeitsverzögerung fast immer auf der Ebene des AV-Knotens. Wenn das QRS jedoch die Bündelbündelmorphologie zeigt, ist der Grad der Leitfähigkeitsverzögerung häufig im His-Purkinje-System lokalisiert.

Manchmal kann eine Leitungsverzögerung auf einen Leitungsdefekt im Atrium zurückzuführen sein. Einige Ursachen für Vorhoferkrankungen, die zu einem langen PR-Intervall führen, sind Endokardkissendefekte und Ebsteins Anomalie.

Ursachen

Nachfolgend sind die häufigsten Ursachen für atrioventrikulären Block 1 Grad aufgeführt:

  • Innere Erkrankung des AV-Knotens;
  • Der erhöhte Tonus des Vagusnervs;
  • Elektrolytungleichgewicht (z. B. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
  • Arzneimittel (insbesondere solche Arzneimittel, die die Feuerfestigkeit des AV-Knotens verlängern und dadurch die Leitfähigkeit verlangsamen).

Eine Reihe spezifischer Störungen und Ereignisse, die mit einer beeinträchtigten Leitung eines elektrischen Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln verbunden sind, werden nachstehend erörtert..

Körperliche Bewegung

Bei Profisportlern kann es aufgrund eines erhöhten Vagaltons zu einer AV-Blockade ersten Grades (und manchmal zu einem höheren Grad) kommen.

Koronare Herzerkrankung

Eine Erkrankung der Koronararterien führt auch zu einer Verlangsamung des Pulses der Vorhöfe. Eine atrioventrikuläre Blockade 1. Grades tritt in weniger als 15% der Fälle bei akutem Myokardinfarkt auf. Elektrokardiographische Studien im His-Bündel zeigten, dass bei den meisten Patienten mit Myokardinfarkt der Ort der Leitungsstörung der AV-Knoten ist.

Patienten mit AV-Blockade hatten während der Studie eine höhere Sterblichkeitsrate als Patienten ohne Blockade; Im nächsten Jahr hatten diese beiden Gruppen jedoch eine ähnliche Sterblichkeit. Patienten, die nach einer thrombolytischen Therapie einen AV-Block entwickelten, hatten sowohl im Krankenhaus als auch im nächsten Jahr eine höhere Sterblichkeitsrate als bei Patienten ohne Block. Die rechte Koronararterie war bei Patienten mit Herzblock am häufigsten der Ort eines Herzinfarkts als bei Patienten ohne Herzblock.

Es wird angenommen, dass bei Patienten mit atrioventrikulärer Blockade die Stelle des Myokardinfarkts größer ist. Die Prävalenz multivaskulärer Erkrankungen bei Patienten mit Blockade ist jedoch nicht höher.

Idiopathische degenerative Erkrankungen des Leitsystems

Das Leo-Syndrom wird durch fortschreitende degenerative Fibrose und Verkalkung benachbarter Herzstrukturen oder durch „Sklerose der linken Seite des Herzskeletts“ (einschließlich Mitralring, zentraler Faserkörper, membranöses Septum, Aortenbasis und ventrikulärer Septumkamm) verursacht. Das Syndrom beginnt um das vierte Jahrzehnt und ist vermutlich sekundär zum Verschleiß dieser Strukturen, der durch Muskelverspannungen im linken Ventrikel verursacht wird. Es wirkt auf die Äste des proximalen Bündels und manifestiert sich in Bradykardie und unterschiedlich starker atrioventrikulärer Blockade.

Die Lenegre-Krankheit ist eine idiopathische, fibrotische degenerative Krankheit, die auf das Hispurkinje-System beschränkt ist. Die Krankheit wird durch faserabhängige Veränderungen des Mitralrings, des Membranseptums, der Aortenklappe und des ventrikulären Septumkamms verursacht. Diese degenerativen und sklerotischen Veränderungen sind nicht mit einer entzündlichen oder ischämischen Beteiligung des benachbarten Myokards verbunden. Die Leneager-Krankheit umfasst den mittleren und distalen Teil beider Zweige des Knotens und ist charakteristisch für ein jüngeres Alter.

Medikamente

Die Medikamente, die am häufigsten bei AV-Blockaden ersten Grades verabreicht werden, umfassen Folgendes:

  • Antiarrhythmika der Klasse Ia (z. B. Chinidin, Procainamid, Disopyramid)
  • Antiarrhythmika der Klasse Ic (z. B. Flecainid, Enceinade, Propafenon)
  • Klasse II Antiarrhythmika (Betablocker)
  • Antiarrhythmika der Klasse III (z. B. Amiodaron, Sotalol, Dofetilid, Ibutilid)
  • Antiarrhythmika der Klasse IV (Kalziumkanalblocker)
  • Digoxin oder andere Herzglykoside

Trotz der Tatsache, dass der Grad 1 des atrioventrikulären Blocks keine absolute Kontraindikation für die Einnahme von Arzneimitteln wie Kalziumkanalblockern, Betablockern, Digoxin und Amiodaron darstellt, sollte bei Patienten mit dieser Krankheit besondere Vorsicht geboten sein. Die Exposition gegenüber diesen Medikamenten erhöht das Risiko, einen höheren Grad an AV-Blockade zu entwickeln..

Mitral- oder Aortenklappenverkalkung

Das Hauptpenetrationsbündel von His befindet sich nahe der Basis der Vorderklappe der Mitralklappe und der nichtkoronaren Klappe der Aortenklappe. Schwere Kalziumablagerungen bei Patienten mit Aorten- oder Mitralringverkalkung sind mit einem erhöhten Risiko einer AV-Blockade ersten Grades verbunden.

Infektionskrankheiten

Infektiöse Endokarditis, Diphtherie, rheumatisches Fieber, Chagas-Krankheit, Lyme-Borreliose und Tuberkulose können die Ursache für eine atrioventrikuläre Blockade 1. Grades sein. Die Entwicklung einer Infektion in einem angrenzenden Bereich des Myokards in der nativen oder künstlichen Klappe einer infektiösen Endokarditis (d. H. Einem ringförmigen Abszess) kann zu einer Blockade führen. Akute Myokarditis durch Diphtherie, rheumatisches Fieber oder Chagas-Krankheit kann zu einer Beeinträchtigung des Herzimpulses führen.

Kollagen-Gefäßerkrankung

Rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Sklerodermie können Ursachen für eine AV-Blockade ersten Grades sein. Rheumatoide Knötchen können im zentralen Faserkörper auftreten und zu einer Beeinträchtigung der Leitfähigkeit führen. Eine Fibrose des AV-Knotens oder benachbarter Bereiche des Myokards bei Patienten mit SLE oder Sklerodermie kann zu einer atrioventrikulären Blockade führen.

Iatrogen

Eine AV-Blockade ersten Grades tritt bei etwa 10% der Patienten auf, die sich einem Adenosin-Stresstest unterziehen, und ist normalerweise hämodynamisch unbedeutend. Patienten mit anfänglicher atrioventrikulärer Blockade entwickeln während eines Adenosin-Stresstests häufig ein höheres Maß an Blockade. Diese Episoden sind jedoch im Allgemeinen gut verträglich und erfordern keine spezielle Behandlung oder Unterbrechung der Adenosininfusion..

Atrioventrikulärer Block 1 Grad kann nach Ablation eines Katheters eines schnellen AV-Weges mit entstehender Impulsleitung durch einen langsamen Weg auftreten. Dies kann zu ähnlichen Symptomen wie beim Schrittmachersyndrom führen..

Nach einer Herzoperation kann ein AV-Block ersten Grades (reversibel oder dauerhaft) auftreten. Eine vorübergehende Blockade kann aufgrund einer Herzkatheterisierung auftreten.

Epidemiologie

Die Prävalenz der atrioventrikulären Blockade 1. Grades bei jungen Menschen liegt zwischen 0,65% und 1,6%. Eine höhere Prävalenz (8,7%) wird in Studien unter Profisportlern beobachtet. Die Prävalenz der Blockade ersten Grades nimmt mit dem Alter zu; AV-Block ersten Grades ist bei 5% der Männer über 60 Jahre vorhanden. Die Gesamtprävalenz beträgt 1,13 Fälle pro 1000 Personen..

Prognose

Die Prognose für einen isolierten AV-Block vom Grad 1 ist im Allgemeinen sehr gut. Das Fortschreiten von einem isolierten Herzblock ersten Grades zu einem Block höheren Grades ist ziemlich selten.

Herzblock bei Kindern mit Lyme-Karditis neigt zu einer spontanen Auflösung mit einer durchschnittlichen Erholungszeit von 3 Tagen.

Wissenschaftler haben herausgefunden, dass Herzblock ersten Grades mit einem Anstieg des langfristigen Risikos von Vorhofflimmern, Schrittmacherimplantation und Gesamtmortalität aus allen Gründen verbunden ist.

Traditionell wird ein atrioventrikulärer Block ersten Grades als milde Krankheit angesehen. Epidemiologische Daten aus wissenschaftlichen Studien haben jedoch gezeigt, dass ein AV-Block 1. Grades mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko in der Allgemeinbevölkerung verbunden ist. Im Vergleich zu Personen mit PR-Intervallen von 200 ms oder weniger hatten Patienten mit AV-Block ersten Grades ein 2-fach angepasstes Risiko für Vorhofflimmern, ein 3-fach angepasstes Risiko für die Implantation eines Herzschrittmachers und ein 1,4-fach angepasstes Gesamtrisiko Sterblichkeit.

Jeder 20-ms-Gewinn im PR-Intervall war mit einem angepassten Risikoverhältnis (HR) von 1,11 für Vorhofflimmern, 1,22 für die Schrittmacherimplantation und 1,08 für die Gesamtmortalität verbunden.

Eine von Uhm et al. An 3816 Patienten durchgeführte Studie ergab, dass bei Patienten mit AV-Block ersten Grades bei Hypertonie ein höheres Risiko für die Entwicklung eines fortgeschrittenen AV-Blocks, Vorhofflimmerns und einer linksventrikulären Dysfunktion besteht als bei Patienten mit normaler Hypertonie PR-Intervall.

Crisel zeigte, dass Patienten mit persistierender Koronararterienerkrankung mit einer PR von 220 ms oder mehr ein signifikant höheres Risiko hatten, in den nächsten 5 Jahren einen kombinierten Endpunkt der Herzinsuffizienz oder des Todes aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erreichen.

Atrioventrikuläre Blockade - Systematisierung, Diagnose, Notfallbehandlung

Die atrioventrikuläre Blockade (AV-Blockade) ist eine Manifestation der Pathologie eines bestimmten Niveaus eines AV-leitenden Systems. Die Rationalität der Therapie und die Prognose einer AV-Blockade hängen von der diagnostischen Überprüfung des Niveaus der AV-Überleitung ab (distale Läsionen sind prognostisch ungünstiger)..

Ich absolviere. Verlangsamung des Pulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln: Wenn das PQ-Intervall> 200 ms (0,2) verlängert wird, ist der QRS-Komplex normalerweise eng, das Verhältnis von P und QRS beträgt 1: 1.

II Grad.

  • Mobits-1-Typ: progressive Verlängerung des PQ-Intervalls mit anschließendem „Verlust“ des QRS-Komplexes (Samoilov-Wenckebach-Periodika), QRS-Komplexe, P- und QRS-Verhältnis> 1.
  • Mobits-2-Typ: "Verlust" des QRS-Komplexes mit einem stabilen PQ-Intervall, häufiger engen QRS-Komplexen, dem Verhältnis von P und QRS> 1, möglicherweise 2: 1, 3: 1 usw..

Bei einer AV-Blockade von I-Grad und II-Grad des ersten Typs sind normalerweise keine Notfallmaßnahmen erforderlich. Bei einer AV-Blockade vom II-Grad des zweiten Typs und einer vollständigen AV-Blockade sind folgende Maßnahmen erforderlich:

  1. Beseitigung und Behandlung möglicher Ursachen (Myokardinfarkt (MI), Überdosierung von Arzneimitteln, Elektrolytstörungen);
  2. die Ernennung einer intravenösen 0,1% igen Atropinlösung 1 ml pro 10 ml physiologischer Kochsalzlösung, die AB-Leitungsstörungen, die durch Hypertonizität des Vagusnervs verursacht werden, beseitigen kann, aber die Leitung auf der Ebene des His-Purkinje-Systems nicht beeinträchtigt, AV-Block mit breiter QRS-Komplexe. Die Wirkung von Atropin dauert etwa drei Stunden;
  3. Eine vorübergehende endokardiale Stimulation wird Patienten mit einer Typ-II-AV-Blockade des zweiten Typs und einer vollständigen AV-Blockade auf der Ebene des His-Purkinje-Systems oder begleitet von hämodynamischen Störungen oder synkopalen Zuständen gezeigt.

III Grad. Vollständiger AV-Block (atriale Stimuli werden nicht an den Ventrikeln durchgeführt), P-Wellen und QRS sind regelmäßig, eine vollständige Dissoziation der Erregung der Vorhöfe und Ventrikel wird festgestellt. Dem QRS-Komplex ist keine einzige P-Welle zugeordnet, die Frequenz P ist größer als die Frequenz von QRS.

Der AV-Block vom Grad I zeigt normalerweise keine klinischen Symptome. AV-Blockaden vom Grad II und III weisen relativ selten keine klinischen Manifestationen auf. Bei ihnen gibt es allgemeine Schwäche, Atemnot, Ohnmacht und Ohnmacht.

Mögliche Ursachen für eine AV-Blockade:

  • erhöhter Ton n. Vagus (diese Formen zeichnen sich durch eine günstige Prognose aus, oft asymptomatisch, Registrierung enger QRS-Komplexe im EKG);
  • Grunderkrankungen des Leitungssystems;
  • Myokardschäden (MI, Fibrose, Autoimmunentzündung, Infiltration, Akkumulationskrankheiten usw.) mit Schädigung des His-Purkinje-Systems (häufige Verbreiterung und Verformung von QRS-Komplexen, schlechte Prognose);
  • angeborene Blockade;
  • Arzneimittelwirkungen (eine Kombination von Arzneimitteln, die die AV-Überleitung hemmen, Betablockern, AK, Herzglykosiden usw.).

Wenn im EKG ein Rhythmus mit engen QRS-Komplexen vorliegt, werden enge QRS-Komplexe mit proximalen AV-Blöcken mit einer günstigen Prognose beobachtet.

Es ist notwendig, Medikamente abzubrechen, die die AV-Überleitung verschlechtern (Antiarrhythmika, NSAIDs, Steroidhormone, Herzglykoside usw.)..

Bei Blockaden auf der Ebene der AV-Verbindung ist die Prognose relativ günstig (enge QRS-Komplexe, die Häufigkeit des Ersatzrhythmus beträgt mehr als 4 pro Minute).

Je distal der Block, desto schlechter die Prognose. Ein persistierender AV-Block vom II-Grad des zweiten Typs und ein vollständiger AV-Block auf distaler Ebene erhöhen die Mortalität und erfordern normalerweise die Implantation einer permanenten IVR, unabhängig vom Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen.

Das PQ-Intervall> 0,28 s zeigt einen AV-Block auf der Ebene des AV-Knotens an, das PQ-Intervall von 0,12 s ist typisch für den AV-Block auf der Ebene des Bündelzweigblocksystems (0,12 s). Die Gründe für die Entwicklung einer AV-Blockade vom Typ II des Typs II sind häufiger kardiosklerotische Schäden, Verschlüsse der linken absteigenden Arterie im akuten Stadium des MI.

Kompletter AV-Block (III-Grad-AV-Block). Das völlige Fehlen eines Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln kompensiert diesen Zustand durch Ausrutschen der Ersatzrhythmen.

  • Breite QRS-Komplexe - ein Zeichen für einen ventrikulären Ersatzrhythmus.
  • Für den AV-Knoten ist eine Frequenz von 40-50 Impulsen pro Minute charakteristisch.

IM senken. Eine vollständige AV-Blockade ist normalerweise vorübergehender Natur, eine Reperfusionstherapie (Verabreichung von Thrombolytikum, ChKA) ist erforderlich, was zur Wiederherstellung der Leitfähigkeit führt. Wenn die Leitungsstörung länger als sieben Tage anhält, sollte die Frage der Implantation eines permanenten Schrittmachers behandelt werden..

Der Front MI ist ein ungünstiges Prognosezeichen für den Fall einer vollständigen AV-Blockade infolge einer Beschädigung des leitenden Systems. Temporäre endokardiale Stimulation angezeigt.

Notfallversorgung

Beseitigung und Behandlung möglicher Ursachen (MI, Überdosierung, Elektrolytstörungen).

Zuordnung in einer intravenösen 0,1% igen Atropinlösung 1 ml pro 10 ml Kochsalzlösung. Normalerweise können durch Vagushypertonie verursachte AB-Leitungsstörungen beseitigt werden, sie beeinflussen jedoch nicht die Leitfähigkeit auf der Ebene des His-Purkinje-Systems. Die Wirkung von Atropin dauert etwa drei Stunden.

Bei Patienten mit Frederic-Syndrom - einer Kombination aus AV-Blockade und Fibrillation - Vorhofflattern (Blockade auf der Ebene der AV-Verbindung mit engen oder breiten QRS-Komplexen), begleitet von hämodynamischen Störungen oder Synkope, ist eine vorübergehende endokardiale Stimulation angezeigt.

Behandlung der atrioventrikulären Blockade

Vor der Klärung möglicher Ursachen erfordert eine AV-Blockade ersten Grades in der Regel keine besondere Behandlung. Eine dynamische Überwachung mit wiederholter Registrierung von EKG und ChM ist erforderlich, um eine AV-Blockade höheren Grades und mögliche CVS-Erkrankungen (Rheuma, Myokarditis usw.) auszuschließen. mit funktioneller Natur - Korrektur des vegetativen Status: Anticholinergika (Atropin, Platifillin), Corinfarum (10 mg 3-4 mal täglich), Belloid (eine Tablette 3-4 mal täglich), Teopec (1/4 Tabletten 2-3 mal täglich) Tag), Isadrin (0,005 - unter der Zunge).

AV Block II Grad Mobits-1 Typ. Beobachtung, erneute Registrierung von EKG und ChM, Korrektur des vegetativen Status: Atropin, Platifillin, Clonazepam.

Bei akutem Auftreten einer AV-Blockade mit klinischen Manifestationen und häufigem Vorfall von QRS-Komplexen:

  • 0,5 ml einer 0,1% igen Atropinsulfatlösung intravenös langsam; dann 0,5-1,0 mg in Intervallen von 3 Minuten bis zu einer Gesamtdosis von 2 mg (unter Kontrolle eines Monitors) oder 0,5-1,0 ml einer 0,1% igen Lösung von Atropinsulfat subkutan 4-6 mal täglich;
  • wenn unwirksam - seien Sie vorsichtig! - Infusion von Isoprenalin (Isadrin) mit einer Geschwindigkeit von 0,5-5,0 μg / min. unter der Kontrolle des Monitors (keine akute IM eingeben!);
  • mit Ineffizienz bei akutem anteriorem MI - temporäre EX.

AV-Block II Grad Mobitz-2, progressiver AV-Block und AV-Block III Grad. Bei AV-Block mit breiten QRS-Komplexen (> 0,12 s) des Haupt- oder Ersatzrhythmus - temporäre endokardiale EX, Behandlung der Grunderkrankung. Die Wirkung ist bei Einnahme von Sympathomimetika (Isadrin), Corinfarum, Belloid möglich.

Im Falle einer AV-Blockade mit klinischen Manifestationen, jedoch mit engen QRS-Komplexen (3 s, ein Anfall von Morgagni-Adams-Stokes und (oder) Herzfrequenz 3 s;

  • II-Grad-AV-Block vom Typ Mobitz-2 ohne klinische Manifestationen;
  • AV-Blockade II oder III Grad, Zwei-Strahl-Blockade, abwechselnd mit vollständiger AV-Blockade bei klinischen Manifestationen aufgrund von Bradykardie (Schwindel, Angina pectoris oder ACS, fortschreitende Herzinsuffizienz, systolische Hypertonie);
  • AV-Block II oder III mit Rhythmusstörungen, die die Ernennung von Antiarrhythmika erfordern, was bei Aufrechterhaltung von Verstößen gegen die AV-Überleitung unmöglich ist;
  • AV-Block II oder III mit breiten QRS-Komplexen (> 0,12 s);
  • AV-Block von I Grad mit einer Erhöhung des Intervalls PQ (R)> 0,3 s.
  • Kontraindikationen für die Implantation einer permanenten EX:

    • AV-Block vom Grad I und II vom Typ Mobits-1 ohne klinische Manifestationen;
    • AV-Blockade von Medikamenten, bei der eine hohe Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Regression von Verstößen gegen die AV-Überleitung besteht.

    Eine v Blockade

    Bei einem AV-Block vom Grad III oder einem vollständigen AV-Block muss normalerweise ein Herzschrittmacher implantiert werden. Jede Verbindung zwischen der elektrischen Aktivität der Vorhöfe und der Ventrikel geht verloren und sie ziehen sich unabhängig voneinander in ihrem eigenen Rhythmus zusammen (AV-Dissoziation). Abhängig von der Position des sekundären Schrittmachers liegt die Häufigkeit von Kontraktionen der Ventrikel zwischen 20 und 50 pro Minute.

    Befindet sich der Schrittmacher zweiter Ordnung im AV-Knoten, beträgt die ventrikuläre Kontraktionsrate ungefähr 40-50 pro Minute. Der QRS-Komplex kann in diesem Fall eng sein.

    Der QRS-Komplex wird jedoch normalerweise erweitert und ähnelt in der Konfiguration der Blockade des Bündelzweigblocks (PG). In diesen Fällen liefert der Schrittmacher dritter Ordnung eine ventrikuläre Kontraktion mit einer Frequenz von weniger als 40 pro Minute, genauer im Bereich von 20 bis 40 pro Minute. Atrien werden in diesem Fall in dem vom Sinusknoten festgelegten Rhythmus mit einer Frequenz von etwa 80 pro Minute reduziert.

    Grad III AV-Block ist eine schwere Herzrhythmusstörung. Es ist eine absolute Indikation für die Implantation eines Herzschrittmachers (mit Sinusrhythmus - Stimulation im DDD-Modus), da die Häufigkeit von Kontraktionen der Ventrikel sehr gering ist. Eine solche Blockade entwickelt sich bei schweren Herzerkrankungen, beispielsweise mit lang anhaltenden Herzfehlern, mit koronarer Herzkrankheit, Myokarditis.

    Komplette AV-Blockierung.
    Die ventrikuläre Frequenz beträgt nur 35 pro Minute, das Atrium 82 pro Minute.
    Atria und Ventrikel ziehen sich unabhängig voneinander in ihrem eigenen Rhythmus zusammen. Lange Registrierung eines EKG. Kompletter AV-Block (Peripherieformular).
    Ein 31-jähriger Patient mit einem einzelnen Ventrikel. Die ventrikuläre Frequenz beträgt 42 pro Minute, die atriale Frequenz beträgt 90 pro Minute.
    Der QRS-Komplex ist verbreitert und deformiert und ähnelt in seiner Konfiguration der Blockade von LDL. P-Wellen-Biatrial.

    Atrioventrikulärer Block (AV-Block)

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    Atrioventrikulärer Block (AV-Block) ist eine teilweise oder vollständige Verletzung der Leitung eines Anregungsimpulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln.

    Gründe für die AV-Blockade:

    • organische Herzkrankheit:
      • chronische koronare Herzkrankheit;
      • akuter Myokardinfarkt;
      • Kardiosklerose;
      • Myokarditis;
      • Herzkrankheit;
      • Kardiomyopathie.

    • Drogenvergiftung:
      • glykosidische Vergiftung, Chinidin;
      • eine Überdosis Betablocker;
      • Überdosierung von Verapamil, anderen Antiarrhythmika.

    • schwere Vagotonie;
    • idiopathische Fibrose und Verkalkung des Leitungssystems des Herzens (Lenegro-Krankheit);
    • Fibrose und Verkalkung der interventrikulären Septum-, Mitral- und Aortenklappenringe (Levy-Krankheit);
    • Myokard- und Endokardschäden durch Bindegewebserkrankungen;
    • Elektrolytstörungen.

    Klassifizierung der AV-Blockade

    • Blockadewiderstand:
      • vorübergehend (vorübergehend);
      • intermittierend (intermittierend);
      • anhaltend (chronisch).

    • Blockierung der Topographie:
      • proximale Ebene - atriale oder atrioventrikuläre Knotenebene;
      • distale Ebene - auf der Ebene des Bündels seines Bündels oder seiner Zweige (die ungünstigste Art der Blockade in der prognostischen Beziehung).

    • Grad der AV-Blockierung:
      • AV-Block von I Grad - Verzögerung der Leitung in einem beliebigen Teil des Leitungssystems des Herzens;
      • AV-Block des II. Grades - allmähliche (plötzliche) Verschlechterung der Leitfähigkeit in irgendeinem Teil des Herzleitungssystems mit periodischer vollständiger Blockierung von einem (zwei, drei) Anregungsimpulsen;
      • III-Grad-AV-Block (vollständiger AV-Block) - vollständige Beendigung der atrioventrikulären Überleitung und der Funktion von ektopischen Zentren der II, III-Ordnung.

    Abhängig vom Grad der Blockierung des Anregungsimpulses im atrioventrikulären System werden die folgenden Arten von AV-Blöcken unterschieden, von denen jeder wiederum einen unterschiedlichen Grad der Blockierung des Anregungsimpulses erreichen kann - von I bis III Grad (gleichzeitig kann jeder der drei Blockadegrade einem anderen Grad der Leitungsstörung entsprechen):

    1. Blockade zwischen Knoten;
    2. Knotenblockade;
    3. Stammblockade;
    4. Dreistrahlblockade;
    5. Kombinierte Blockade.

    Klinische Symptome einer AV-Blockade:

    • ungleichmäßige Häufigkeit venöser und arterieller Impulse (häufigere atriale Kontraktionen und seltenere ventrikuläre Kontraktionen);
    • "riesige" Pulswellen, die während des Zeitraums des zufälligen Zusammentreffens der Systole der Vorhöfe und Ventrikel auftreten und den Charakter eines positiven venösen Pulses haben;
    • periodisches Auftreten einer "Kanone" (sehr laut) I Ton während der Auskultation des Herzens.

    AV-Block von I Grad

    EKG-Zeichen:

    • alle Formen der AV-Blockade I Grad:
      • regelmäßiger Sinusrhythmus;
      • erhöhtes PQ-Intervall (mehr als 0,22 s bei Bradykardie; mehr als 0,18 s bei Tachykardie).

    • Knoten-proximale Form der AV-Blockade von I-Grad (50% aller Fälle):
      • Verlängerung der Dauer des PQ-Intervalls (hauptsächlich aufgrund des PQ-Segments);
      • normale Zahnbreite des P- und QRS-Komplexes.

    • atriale proximale Form:
      • eine Erhöhung des PQ-Intervalls um mehr als 0,11 s (hauptsächlich aufgrund der Breite der P-Welle);
      • oft gespaltene P-Welle;
      • PQ-Segmentdauer nicht mehr als 0,1 s;
      • QRS-Komplex von normaler Form und Dauer.

    • distale Drei-Strahl-Form der Blockade:
      • erhöhtes PQ-Intervall;
      • Zahnbreite P überschreitet 0,11 s nicht;
      • verbreiterter QRS-Komplex (mehr als 0,12 s) deformiert als Zwei-Strahl-Blockade im His-System.

    AV-Block II Grad

    EKG-Zeichen:

    • alle Formen der AV-Blockade II Grad:
      • Sinus unregelmäßiger Rhythmus;
      • Periodische vollständige Blockierung einzelner Anregungsimpulse von den Vorhöfen zu den Ventrikeln (Fehlen des QRS-Komplexes nach P-Welle).

    • Knotenform der AV-Blockade (Typ I Mobitsa):
      • eine allmähliche Zunahme der Breite des PQ-Intervalls (von einem Komplex zum anderen), unterbrochen durch einen Vorfall des ventrikulären QRST-Komplexes unter Beibehaltung der P-Welle;
      • normales, leicht verbreitertes PQ-Intervall, aufgezeichnet nach dem Verlust des QRST-Komplexes;
      • Die oben beschriebenen Abweichungen werden als Samoilov-Wenckebach-Periodika bezeichnet - das Verhältnis von P-Wellen und QRS-Komplexen beträgt 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 usw..

    • distale Form der AV-Blockade (Mobitz Typ II):
      • regelmäßiger oder unregelmäßiger Verlust des QRST-Komplexes unter Beibehaltung der P-Welle;
      • konstantes normales (verbreitertes) PQ-Intervall ohne fortschreitende Dehnung;
      • erweiterter und deformierter QRS-Komplex (manchmal).

    • AV-Block II Grad Typ 2: 1:
      • Verlust jedes zweiten QRST-Komplexes unter Beibehaltung des korrekten Sinusrhythmus;
      • normales (erweitertes) PQ-Intervall;
      • möglicherweise erweiterter und deformierter ventrikulärer QRS-Komplex mit einer distalen Form der Blockade (intermittierendes Zeichen).

    • progressiver AV-Block II-Grad:
      • regelmäßiger oder unregelmäßiger Verlust von zwei (oder mehr) aufeinanderfolgenden ventrikulären QRST-Komplexen mit konservierter P-Welle;
      • normales oder verbreitertes PQ-Intervall in den Komplexen, in denen eine P-Welle vorliegt;
      • erweiterter und deformierter QRS-Komplex (inkonsistentes Merkmal);
      • das Auftreten von Ersatzrhythmen mit schwerer Bradykardie (intermittierendes Symptom).

    III Grad AV Block (kompletter AV Block)

    EKG-Zeichen:

    • alle Formen der vollständigen AV-Blockade:
      • atrioventrikuläre Dissoziation - vollständige Dissoziation von atrialen und ventrikulären Rhythmen;
      • regelmäßiger ventrikulärer Rhythmus.

    • proximale Form der AV-Blockade III-Grades (der ektopische Schrittmacher befindet sich im atrioventrikulären Übergang unterhalb der Blockade):
      • atrioventrikuläre Dissoziation;
      • konstante Intervalle P-P, R-R (R-R> P-P);
      • 40-60 ventrikuläre Kontraktionen pro Minute;
      • QRS-Komplex praktisch unverändert.

    • distale (trifaszikuläre) Form eines vollständigen AV-Blocks (der ektopische Schrittmacher befindet sich in einem der Zweige des His-Bündels):
      • atrioventrikuläre Dissoziation;
      • konstante Intervalle P-P, R-R (R-R> P-P);
      • 40-45 ventrikuläre Kontraktionen pro Minute;
      • Der QRS-Komplex wird verbreitert und deformiert.

    Frederick-Syndrom

    Die Kombination eines AV-Blocks vom Grad III mit Fibrillation oder Vorhofflattern wird als Frederick-Syndrom bezeichnet. Bei diesem Syndrom hört die Leitung von Anregungsimpulsen von den Vorhöfen zu den Ventrikeln vollständig auf - es wird eine chaotische Erregung und Kontraktion bestimmter Gruppen von Muskelfasern der Vorhöfe beobachtet. Die Ventrikel werden vom Schrittmacher angeregt, der sich im atrioventrikulären Übergang oder im Leitungssystem der Ventrikel befindet.

    Das Frederick-Syndrom ist eine Folge schwerer organischer Herzläsionen, die von sklerotischen, entzündlichen und degenerativen Prozessen im Myokard begleitet werden.

    EKG-Anzeichen des Frederick-Syndroms:

    • Wellen von Vorhofflimmern (f) oder Vorhofflattern (F), die anstelle von P-Wellen aufgezeichnet werden;
    • nicht-sinus-ektopischer (nodaler oder idioventrikulärer) ventrikulärer Rhythmus;
    • korrekter Rhythmus (konstante R-R-Intervalle);
    • 40-60 ventrikuläre Kontraktionen pro Minute.

    Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom

    Eine AV-Blockade vom Grad II, III (insbesondere distale Formen) ist durch eine Abnahme des Herzzeitvolumens und eine Hypoxie der Organe (insbesondere des Gehirns) aufgrund einer Asystolie der Ventrikel gekennzeichnet, bei der ihre wirksamen Kontraktionen nicht auftreten.

    Ursachen der ventrikulären Asystolie:

    • infolge des Übergangs der AV-Blockade vom II-Grad zur vollständigen AV-Blockade (wenn der neue ektopische ventrikuläre Schrittmacher, der sich unterhalb des Blockade-Niveaus befindet, noch nicht funktioniert hat)
    • eine scharfe Hemmung des Automatismus ektopischer Zentren der II, III-Ordnung mit Blockade des III-Grades;
    • Kammerflattern und Fibrillieren bei vollständigem AV-Block beobachtet.

    Wenn die ventrikuläre Asystolie länger als 10 bis 20 Sekunden dauert, entwickelt sich ein konvulsives Syndrom (Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom) aufgrund einer Gehirnhypoxie, die tödlich sein kann.

    Prognose für AV-Blockade

    • AV-Block I-Grad und II-Grad (Mobitz Typ I) - die Prognose ist günstig, da die Blockade häufig funktionsfähig ist und sich selten in einen vollständigen AV-Block (oder Mobitz Typ II) verwandelt;
    • Grad II AV-Block (Mobitz Typ II) und progressiver AV-Block - haben eine ernstere Prognose (insbesondere die distale Form der Blockade), da solche Blockaden die Symptome einer Herzinsuffizienz verschlimmern, mit Anzeichen einer unzureichenden Gehirnperfusion einhergehen und sich häufig in eine vollständige AV-Blockade mit verwandeln Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom;
    • Eine vollständige AV-Blockade hat eine ungünstige Prognose begleitet von einem raschen Fortschreiten der Herzinsuffizienz, einer Verschlechterung der Durchblutung lebenswichtiger Organe und einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod.

    AV-Blockadebehandlung

    • AV-Block I-Grad - Behandlung der Grunderkrankung erforderlich + Korrektur des Elektrolytstoffwechsels, keine spezielle Behandlung erforderlich;
    • Grad AV-Block II (Mobits I) - Atropin iv (0,5-1 ml 0,1% ige Lösung) mit Ineffizienz - vorübergehende oder dauerhafte elektrische Stimulation des Herzens;
    • AV-Block II-Grad (Mobitz II) - vorübergehende oder dauerhafte elektrische Stimulation des Herzens;
    • III Grad AV-Block - Behandlung der Grunderkrankung, Atropin, vorübergehende elektrische Stimulation.

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    Eine v Blockade

    Merkmale des klinischen Verlaufs und der Prognose einer AV-Blockade werden hauptsächlich durch das Ausmaß der Blockade und in geringerem Maße durch den Grad der Blockade bestimmt.

    Die distale Blockade ist im Allgemeinen schwieriger als die proximale. Dies ist auf die geringere Frequenz und Stabilität des idioventrikulären Rhythmus, eine größere Anfälligkeit für Anfälle von Morgagni-Adams-Stokes und die Entwicklung von Herzinsuffizienz zurückzuführen.

    Der Krankheitsverlauf hängt auch von der Ätiologie der AV-Blockade und der Schwere der damit einhergehenden Herzschädigung ab..

    Eine Blockade auf der Ebene des AV-Knotens, die nicht zur Entwicklung einer Bradykardie führt, manifestiert sich klinisch nicht.

    Beschwerden werden normalerweise nur von Patienten mit erworbener atrial-ventrikulärer Blockade in hohem Maße, begleitet von einer merklichen Bradykardie, eingereicht.

    Aufgrund der Unmöglichkeit eines angemessenen Anstiegs der Herzfrequenz (und infolgedessen des Herzzeitvolumens) berichten solche Patienten während des Trainings seltener von Schwäche und Atemnot - Angina-Attacken.

    Eine verminderte Gehirnperfusion äußert sich in Ohnmacht und vorübergehenden Verwirrungsgefühlen..

    Gelegentlich, bei einer atrial-ventrikulären Blockade des Grades II, können Patienten einen Verlust als Unterbrechung empfinden.

    Ohnmachtsanfälle, die mit einer Abnahme der Herzfrequenz verbunden sind (Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle), sind besonders charakteristisch für die Entwicklung eines AV-Blocks vom Grad III, wenn aufgrund einer Verzögerung der Aktivität des Ersatzschrittmachers eine lange Pause auftreten kann.

    Die angeborene vollständige AV-Blockade im Kindes- und Jugendalter sowie bei den meisten Patienten und im Erwachsenenalter ist asymptomatisch.

    Eine distale Blockade kann sich inmitten der Symptome eines akuten Myokardinfarkts entwickeln.

      Komplikationen der atrioventrikulären Blockade

      Komplikationen einer atrioventrikulären Blockade treten bei einem signifikanten Anteil der Patienten mit erworbener atrial-ventrikulärer Blockade in hohem Maße und mit vollständiger AV-Blockade auf.

      Komplikationen einer atrioventrikulären Blockade sind hauptsächlich auf eine signifikante Abnahme des ventrikulären Rhythmus vor dem Hintergrund einer schweren organischen Herzerkrankung zurückzuführen.

      Die Hauptkomplikationen der AV-Blockade:

      Die häufigsten Komplikationen sind Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle und das Auftreten oder die Verschlechterung chronischer Herzinsuffizienz und ektopischer ventrikulärer Arrhythmien, einschließlich ventrikulärer Tachykardie.

      Der Morgagni-Adams-Stokes-Angriff entwickelt sich normalerweise, wenn die unvollständige atrioventrikuläre Blockade abgeschlossen ist, bevor der Herzschrittmacher II - III stetig zu funktionieren beginnt, oder wenn ein anhaltender AV-Block des III-Grades, oft distal, mit einer plötzlichen Abnahme der Frequenz der von ihm erzeugten Impulse auftritt.

      Nach wiederholten Episoden von Bewusstseinsverlust kann sich bei Patienten im senilen Alter trotz ihrer kurzen Dauer eine Verletzung der intellektuell-mnestischen Funktionen entwickeln oder verschlimmern.

      Seltener entwickelt sich ein arrhythmischer kardiogener Schock - hauptsächlich bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.

    • Plötzlichen Herztod. Ein plötzlicher Herztod entsteht durch das Auftreten von Asystolie oder sekundären ventrikulären Tachyarrhythmien.
    • Herz-Kreislauf-Kollaps mit Ohnmacht.
    • Verschlimmerung von koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Nierenerkrankung.
    • Intellektuelle und häusliche Störungen.

    Diagnose

    Die Hauptmethode zur Diagnose der AV-Blockade und zur Bestimmung ihres Grades ist ein EKG. Zusätzlich zum EKG sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich, um eine mögliche Ursache für eine Leitungsstörung zu identifizieren.

    Die Anamnese kann Hinweise auf einen früheren Myokardinfarkt oder eine Myokarditis enthalten, wenn Medikamente eingenommen werden, die die Funktion des AV-Knotens verletzen (Digitalis, β-Blocker, Kalziumkanalblocker usw.)..

    Eine körperliche Untersuchung auf AV-Block kann zu Bradykardie (Typ II Mobitz und Typ III AV-Block) oder einem unregelmäßigen Rhythmus (Typ Mobitz I) führen..

    Mit atrioventrikulärem Block I Grad I wird der Ton geschwächt.

    Bei einer AV-Blockade vom Grad II und bei einer vollständigen Blockade variiert die Stärke des I-Tons von Herzzyklus zu Herzzyklus. Vor diesem Hintergrund ist bei vollständiger atrial-ventrikulärer Blockade periodisch ein Kanonen-I-Ton zu hören, der gebildet wird, wenn die direkt vor die ventrikuläre Systole fallende atriale Kontraktion das Öffnen der atrioventrikulären Klappen verursacht.

    Eine vollständige AV-Blockade ist auch durch einen seltenen und großen arteriellen Puls und einen Anstieg des Pulsblutdrucks mit häufiger Entwicklung einer isolierten systolischen Hypertonie gekennzeichnet.

    Bei allen Graden der atrioventrikulären Blockade mit Ausnahme von I ist die Pulsationsfrequenz der Halsvenen größer als die der Halsschlag- und Radialarterien. Bei vollständiger atrioventrikulärer Blockade pulsieren die Venen völlig unabhängig von den Arterien, und von Zeit zu Zeit können Sie aufgrund der Reduktion des rechten Atriums bei geschlossener Trikuspidalklappe besonders ausgeprägte sogenannte Kanonenwellen a sehen.

    • Verlängerung der P-Q-Intervalle im EKG (> 0,20 Sekunden bei Erwachsenen und> 0,16 Sekunden bei Kindern).
    • Der Wert der Intervalle P-Q ist konstant, auf jedes P folgt ein QRS-Komplex.
    • Mit einer sehr ausgeprägten Verlängerung des PQ-Intervalls (mehr als 0,30 bis 0,36 Sekunden) kann eine kleine konkordante P-Welle entlang ihrer Länge bestimmt werden, die den Prozess der atolaren Repolarisation widerspiegelt und normalerweise dem QRS-Komplex überlagert ist.

    • Für eine atrioventrikuläre Blockade des Grades II ist unabhängig vom Typ ein Sinusrhythmus charakteristisch mit Pausen aufgrund des Verlusts des QRST-Komplexes nach der nächsten P-Welle.
    • Darüber hinaus ist die Anzahl der P-Wellen immer größer als die Anzahl der QRST-Komplexe.
    • Das Verhältnis von P-Wellen und QRST-Komplexen in einzelnen Perioden, die in einer Pause enden (der sogenannte Leitfähigkeitskoeffizient), wird zur Quantifizierung des atrioventrikulären Blocks verwendet.

    • AV-Blockade II Grad - Mobits Typ I (Wenckebach-Blockade oder Samoilov-Wenckebach-Zeitschrift)
      • Fortschreitende Verlängerung des P-Q-Intervalls, die mit einem vollständigen Block des atrialen Impulses (untrainierte P-Welle) mit anschließender Wiederaufnahme der AB-Leitung endet (das erste Intervall des P-Q-Zyklus ist das kürzeste)..
      • Eine Pause nach dem Herausfallen aus dem QRS-Komplex dauert weniger als das Doppelte des kürzesten R-R-Intervalls (R-R-Intervalle in der Zeitschrift sind verkürzt)..
      • Das Verhältnis zwischen P-Wellen (entstehende Impulse) und QRS-Komplexen (Impulse, die zu den Ventrikeln geleitet werden) beträgt normalerweise 4: 3, 3: 2 usw. Schwankungen des vegetativen Status und andere Ursachen können jedoch zu atypischen Perioden führen.

    • AV-Block II Grad - Typ Mobitz II
      • Ein konstantes Intervall von P-Q (normal oder länglich) mit einem plötzlichen oder regelmäßigen Verlust von QRS-Komplexen ohne vorherige Erweiterung von PQ (sein Wert ist konstant, er kann geringfügig höher als normal sein).
      • Die Frequenz des atrialen Rhythmus überschreitet 140 Schläge pro Minute nicht (eine hohe Frequenz zeigt die Nicht-Sinus-Natur des atrialen Rhythmus an)..
      • Die Pause zwischen den ventrikulären Komplexen ist aufgrund der vollständigen Blockade des atrialen Impulses ein Vielfaches des R-R-Intervalls, dessen Dauer konstant ist.
      • Blockade 2: 1 ist vom Typ Mobitz I nicht zu unterscheiden.
      • Eine Blockade von zwei oder mehr aufeinanderfolgenden atrialen Impulsen (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 usw.) ist möglich, bei denen 3 oder mehr P-Wellen zwischen den ventrikulären Komplexen aufgezeichnet werden.
      • Der QRS-Komplex kann aufgrund von Begleitstörungen im His-Bündel erweitert werden, was auf eine distale Blockade hinweist.

      • Supraventrikuläre Impulse werden nicht zu den Ventrikeln geleitet - es gibt eine Trennung des ventrikulären und des atrialen Rhythmus (atrioventrikuläre Dissoziation).
      • Eine retrograde Leitung von den Ventrikeln zu den Vorhöfen ist selten möglich.
      • P-Wellen entstehen regelmäßig mit einer Frequenzcharakteristik des Sinusknotens.
      • QRS-Komplexe spiegeln den ventrikulären Rhythmus wider (in den meisten Fällen QRS> 0,12 Sekunden).
      • P-P- und R-R-Intervalle sind konstant, aber R-R-Intervalle sind länger als PP-Intervalle.
      • Mit dem Ursprung der heterotopen QRS-Komplexe aus den proximaleren Teilen des ventrikulären Leitungssystems (sein Bündel an der Verbindung mit dem AV-Knoten) werden die QRS-Komplexe nicht expandiert und entstehen mit einer Frequenz von 40-50 / min.
      • Wenn QRS-Komplexe aus den distalen Teilen des leitenden Systems entstehen, dehnen sich die Komplexe aus und erscheinen mit einer Frequenz von 30-40 / min.

      Mit der Holter-EKG-Überwachung können Sie die Beziehung zwischen den beim Patienten beobachteten Symptomen und den Veränderungen im EKG bestimmen. Zum Beispiel das Auftreten einer Synkope mit dem Auftreten einer AV-Blockade mit schwerer Bradykardie.

      Darüber hinaus können Sie mit der Holter-EKG-Überwachung den maximalen Grad an Blockade, Bradykardie, Episoden vorübergehender AV-Blockade und deren Beziehung zu Medikamenten, Tageszeit und anderen Faktoren bewerten. Somit wird es möglich, die Indikationen für die Installation eines Herzschrittmachers zu klären.

      Bei der Überwachung eines EKG nach Holter können indirekte Anzeichen einer AV-Blockade bei Patienten mit Vorhofflimmern festgestellt werden - normobradisystolische Form von Vorhofflimmern oder anhaltendem 4: 1 mit Vorhofflattern ohne reduzierende Therapie.

      Die elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (EFI) ermöglicht es Ihnen, die Lokalisation der atrioventrikulären Blockade zu klären. Diese Methode wird verwendet, um Indikationen für chirurgische Eingriffe zu bestimmen und einen Herzschrittmacher zu installieren.

      • Patienten mit symptomatischer atrioventrikulärer Blockade jeglichen Grades mit Verdacht auf distale Lokalisation.
      • Patienten mit einem implantierten Schrittmacher für atrioventrikulären Block II - III, die klinische Symptome (hauptsächlich Ohnmacht und Vorsynkope) beibehalten, um die Möglichkeit ihres Zusammenhangs mit einer gleichzeitigen ventrikulären Tachykardie zu bestimmen.
      • Einige Experten empfehlen die Durchführung einer EFI in Fällen eines asymptomatischen atrioventrikulären Blocks II - III, wenn eine genaue Lokalisierung zur Bestimmung der Behandlungstaktik und -prognose erforderlich ist und der Verdacht auf die Möglichkeit blockierter supraventrikulärer Extrasystolen besteht, die einen AV-Block imitieren.

      EFI ist nicht indiziert mit einer nachgewiesenen Assoziation von Symptomen, insbesondere Ohnmacht, mit Anzeichen einer atrioventrikulären Blockade in einem EKG und mit einer vorübergehenden asymptomatischen atrioventrikulären Blockade aufgrund eines Anstiegs des Vagustonus.

      • Bestimmung von Elektrolyten im Blut mit Hyperkaliämie.
      • Bestimmung des Wirkstoffgehalts im Blut mit einer Überdosis Antiarrhythmika.
      • Bestimmung der Aktivität von Herzenzymen bei Myokardinfarkt.

      Die Differentialdiagnose einer AV-Blockade sollte mit einer Sinoatrialblockade, blockierten Extrasystolen aus den Vorhöfen und dem atrioventrikulären Übergang sowie einer atrialen ventrikulären Dissoziation durchgeführt werden.

      Die Analyse des EKG in der Elektrode, in der die P-Wellen deutlich sichtbar sind, ermöglicht es uns, den Verlust nur des QRST-Komplexes während der Pausen zu erfassen, was typisch für den Grad des atrioventrikulären Blocks II ist, oder gleichzeitig diesen Komplex und die P-Welle, die für den Grad des sinoatrialen Blocks II charakteristisch sind.

      Das Vorhandensein von P-Wellen im EKG unabhängig von QRST-Komplexen mit einer höheren Frequenz unterscheidet eine vollständige AV-Blockade vom Kriechrhythmus vom atrioventrikulären Übergang oder idioventrikulär, wenn der Sinusknoten stoppt.

      Für blockierte atriale oder knotige Extrasystolen gibt es im Gegensatz zum AV-Block vom Grad II einen Mangel an Regelmäßigkeit des QRST-Komplexprolaps, eine Verkürzung des P-P-Intervalls vor dem Prolaps im Vergleich zum vorherigen und eine Änderung der Form der P-Welle, nach der der ventrikuläre Komplex im Vergleich zu abfällt vorherige P-Wellen des Sinusrhythmus. Das letzte Symptom kann nicht immer erkannt werden - in Zweifelsfällen kann die Diagnose nur durch Registrierung eines intrakardialen EKG mit einer elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens geklärt werden.

      Die atrial-ventrikuläre Dissoziation ist durch das Vorhandensein unabhängiger Herzschrittmacher der Vorhöfe und Ventrikel in Abwesenheit einer retrograden Leitung ventrikulärer Impulse gekennzeichnet. Es kann in Kombination mit einer AV-Blockade oder in Abwesenheit der letzteren auftreten. Eine Voraussetzung für die Entwicklung einer atrial-ventrikulären Dissoziation und das Hauptkriterium für ihre Diagnose ist eine höhere Häufigkeit des ventrikulären Rhythmus im Vergleich zur Häufigkeit der atrialen Erregung, die durch einen Sinus oder einen ektopischen atrialen Schrittmacher verursacht wird. Oft ist dieser Unterschied sehr gering..

      Von großer Bedeutung für die Beurteilung der Prognose und die Auswahl der optimalen Behandlungstaktik ist die Bestimmung des Ausmaßes der besonders vollständigen atrioventrikulären Blockade. In der Differentialdiagnose des proximalen und distalen AV-Blocks III Grad allein sprechen eine Herzfrequenz von mehr als 45 Schlägen pro Minute, leichte Schwankungen in der Dauer der R - R - Intervalle und die Möglichkeit eines Anstiegs der Herzfrequenz während des Trainings, bei Inspiration und nach Verabreichung von Atropinsulfat für den ersten.

      Der differenzielle diagnostische Wert der Breite und Grafik von QRS-Komplexen ist sehr begrenzt..

      Die Durchführung einfacher elektrokardiographischer Tests hilft, die Lokalisation der atrioventrikulären Blockade des Grades II - III zu klären. Die Verlangsamung der atrialen ventrikulären Leitung durch Stimulierung des Vagusnervs, beispielsweise während der Karotissinusmassage, verschlimmert den proximalen atrialen ventrikulären Block, während der Grad des distalen Blocks als Reaktion auf eine Abnahme der Anzahl von Impulsen, die durch den atrioventrikulären Knoten laufen, im Gegensatz dazu abnimmt. Im Gegensatz dazu wirken sich körperliche Aktivität und die Verabreichung von Atropinsulfat positiv auf den Verhaltenskoeffizienten im Falle einer AV-Blockade mit Lokalisation auf der Ebene des atrioventrikulären Knotens und negativ auf eine Blockade der distalen Lokalisation aus..

      Die genaueste Methode zur Beurteilung des Ausmaßes der atrioventrikulären Blockade ist die Aufzeichnung eines intrakardialen EKG in einer elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens, auf die in unklaren und kontroversen Fällen zurückgegriffen wird..

      Behandlung

      Das Therapievolumen für die AV-Blockade wird durch den Grad der Leitungsstörung, den Schweregrad der Blockade, die Ätiologie und den Schweregrad der klinischen Manifestationen bestimmt.

      • Die Prinzipien der Behandlung der AV-Blockade
        • Zunächst werden alle Medikamente, die die Entwicklung von Leitungsstörungen hervorrufen können, gestrichen. Die Ausnahme bilden Fälle einer chronischen AV-Blockade ersten Grades mit einem moderaten und nicht fortschreitenden Anstieg des P-Q, bei denen keine spezielle Behandlung erforderlich ist und eine vorsichtige Verabreichung von Antiarrhythmika möglich ist.
        • Mit dem nachgewiesenen funktionalen Charakter der Blockade wird eine sorgfältige Korrektur des vegetativen Status durchgeführt. Vielleicht die Verwendung von Belloid in 1 Tabelle. 4 mal täglich oder Teopeca 0,3 g in 1/4 Tab. 2-3 mal am Tag.
        • Bei der akuten Entwicklung von Leitungsstörungen wird vor allem eine etiotrope Behandlung durchgeführt..

        Eine intensive Therapie der eigentlichen Leitungsstörungen ist erforderlich, wenn eine Bradykardie (Herzfrequenz von weniger als 50 Schlägen / min) aufgezeichnet wird, gegen die sich die folgenden pathologischen Phänomene entwickeln:

        • Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom.
        • Schock.
        • Lungenödem.
        • Arterielle Hypotonie.
        • Halsentzündung.
        • Es gibt eine progressive Abnahme der Herzfrequenz oder eine Zunahme der ektopischen ventrikulären Aktivität.

        Eine Notfalltherapie wird in Abhängigkeit von der Schwere der Leitungsstörungen durchgeführt:

        Asystole, Morgagni-Adams-Stokes-Angriffe erfordern eine Wiederbelebung. Weiterlesen: Behandlung von Asystolie.

        Proximaler Block-III-Grad mit einem relativ häufigen Rhythmus (mehr als 40 Schläge / min), AV-Block-II-Grad Typ Mobitz I (um ein Fortschreiten zu vermeiden) sowie ein langsamer Knotenrhythmus, der Tachyarrhythmien mit Myokardinfarkt hervorruft, erfordern die Ernennung von Atropin 0,5-1,0 ml 0,1 % s / c-Lösung bis zu 4-6 mal täglich unter der Kontrolle eines Monitors; Für prophylaktische Zwecke ist es ratsam, einen temporären endokardialen Schrittmacher zu installieren.

        Wenn die akute Entwicklung von Blockaden nicht vor dem Hintergrund eines Herzinfarkts oder einer Herzinsuffizienz mit Atropin-Ineffektivität auftritt, kann Isoproterenol 1-2 mg pro 500 ml 5% iger iv-Glucoselösung unter Kontrolle der Herzfrequenz verwendet werden.

      • Bei chronischer AV-Blockade ist eine Beobachtung möglich (mit Blockade von I-Grad, II-Grad Mobitz I), konservative Therapie mit Belloid 1 Tab. 4-5 mal täglich Theopec 0,3 g, 1 2-1 4 Tabletten. 2-3 mal täglich Corinfarum 10 mg bis 1tab. 3-4 mal am Tag) oder einen permanenten Schrittmacher installieren.
    • Installation eines Herzschrittmachers mit AV-Block

      Indikationen für eine vorübergehende endokardiale Stimulation:

      • III Grad AV-Block mit einer Herzfrequenz von weniger als 40 Schlägen / min.
      • AV Block II Grad Mobitz II.
      • AV-Block II Grad Mobits I mit anteriorem Myokardinfarkt.
      • Akute Blockade beider Beine des Bündels von His.

      Wenn die Verstöße gegen die AV-Überleitung 3 Wochen nach Auftreten eines Herzinfarkts bestehen bleiben, sollte das Problem der Installation eines permanenten ECS gemäß den normalen Indikationen behoben werden.

      Indikationen und Kontraindikationen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:

      • Absolute Hinweise für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Eine Geschichte von Morgagni-Adams-Stokes (mindestens einmal).
        • Komplette AV-Blockade (anhaltend oder vorübergehend) mit einer ventrikulären Rhythmusfrequenz von weniger als 40 in 1 Minute oder Asystolieperioden von 3 s oder mehr.
        • Mobitz II Typ AV-Block.
        • AV-Block II oder III Grad.
        • Blockade beider Beine des His-Bündels oder vollständige AV-Blockade bei symptomatischer Bradykardie, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, hoher systolischer Hypertonie - unabhängig von der Herzfrequenz.
        • AV-Blockade des Grades II oder III in Kombination mit der Notwendigkeit, Medikamente einzunehmen, die den ventrikulären Rhythmus hemmen, insbesondere in Bezug auf ektopische ventrikuläre Arrhythmien.
        • Distaler (an oder unter dem His-Bündel gemäß Histographie) AV-Block II (Typ Mobitz I oder II).
        • AV-Block III Grad, konstant oder intermittierend (QRS-Komplex> = 0,14 s).
        • Hochwertiger vorübergehender AV-Block in Kombination mit einer Blockade des Beins oder der Beine des His-Bündels.
        • Die Kombination der Blockade des rechten Bündelzweigblocks und des hinteren Zweigs des linken Bündelzweigblocks.
        • Grad III AV-Block mit symptomatischer Bradykardie in Kombination mit Vorhofflimmern oder -flattern oder Episoden supraventrikulärer Tachykardie.
        • Atrialer ventrikulärer Block III Grad des Herzens nach Ablation des AV-Knotens und bei myotonischer Dystrophie.
        • Bei Patienten mit Myokardinfarkt gilt eine kontinuierliche Stimulation als absolut angezeigt, wenn eine anhaltende AV-Blockade II oder III oder eine Blockade beider Beine des His-Bündels sowie eine vorübergehende AV-Blockade hohen Grades in Kombination mit einer Blockade der Beine des His-Bündels vorliegt.
      • Relative Indikationen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Ein asymptomatischer chronischer AV-Block vom Grad III mit einer Herzfrequenz von über 40 Schlägen pro Minute ist eine relative Indikation für die Installation eines permanenten Schrittmachers - Sie sollten nicht versuchen, ihn medizinisch zu beseitigen!
      • Gegenanzeigen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Eine permanente Stimulation wird für einen atrioventrikulären Block I-Grades nicht empfohlen (außer bei Patienten mit einer ausgeprägten PQ-Verlängerung (mehr als 0,3 Sekunden) bei chronischer Herzinsuffizienz)..
        • Eine permanente Stimulation wird für den asymptomatischen atrialen ventrikulären Block Typ II (proximal) nicht empfohlen..
      • Auswahl einer Methode für einen kontinuierlichen Schrittmacher

        Die Wahl der Schrittmachermethode hängt von der Funktion des Sinusknotens, seiner chronotropen Reserve und der körperlichen Aktivität des Patienten ab.

        Eine ventrikuläre Einkammerstimulation vom WI-Typ wird bei gleichzeitigen atrioventrikulären Vorhofarrhythmien empfohlen, hauptsächlich bei konstanter Form von Vorhofflimmern oder -flattern. Wenn solche Patienten körperlich aktiv sind, ist es ratsam, dass der Herzschrittmacher während des Trainings eine Erhöhung der Herzfrequenz bewirken kann (z. B. WIR)..

        Bei erhaltener Vorhoffunktion ist die Methode der Wahl eine Zweikammer-EX aus den Ventrikeln und Vorhöfen des DDD- und DDDR-Typs gleichzeitig, was besonders wichtig ist, wenn Impulse von den Ventrikeln zu den Vorhöfen retrograd geleitet werden.

        Eine Alternative ist die Stimulation wie VDD, bei der sich ein künstlicher Schrittmacher nur im rechten Ventrikel befindet und die elektrische Aktivität gleichzeitig vom Ventrikel und Atrium aus überwacht wird..

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