Antiphospholipid-Syndrom: Klinik, Diagnose, Behandlung

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eines der dringlichsten multidisziplinären Probleme der modernen Medizin und gilt als einzigartiges Modell der autoimmunen thrombotischen Vaskulopathie. Der Beginn des APS-Studiums wurde vor etwa hundert Jahren gelegt.

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eines der dringlichsten multidisziplinären Probleme der modernen Medizin und gilt als einzigartiges Modell der autoimmunen thrombotischen Vaskulopathie..

Der Beginn der Untersuchung von APS wurde vor etwa hundert Jahren in den Arbeiten von A. Wassermann über die Labormethode zur Diagnose von Syphilis gemacht. Bei der Durchführung von Screening-Studien wurde deutlich, dass bei vielen Menschen eine positive Wasserman-Reaktion ohne klinische Anzeichen einer syphilitischen Infektion festgestellt werden kann. Dieses Phänomen wird als "biologische falsch positive Wassermann-Reaktion" bezeichnet. Es wurde bald festgestellt, dass die Hauptantigenkomponente in der Wassermann-Reaktion ein negativ geladenes Phospholipid namens Cardiolipin ist. Die Einführung des radioimmunologischen und dann des Enzymimmunoassays (IFM) zur Bestimmung von Antikörpern gegen Cardiolipine (aKL) trug zu einem tieferen Verständnis ihrer Rolle bei Erkrankungen des Menschen bei. Nach modernen Konzepten sind Antiphospholipid-Antikörper (AFL) eine heterogene Population von Autoantikörpern, die mit negativ geladenen, selten neutralen Phospholipiden und / oder Phospholipid-bindenden Serumproteinen interagieren. Abhängig von der Bestimmungsmethode wird AFL bedingt in drei Gruppen eingeteilt: Nachweis mit IFM unter Verwendung von Cardiolipin, seltener als bei anderen Phospholipiden; durch Funktionstests nachgewiesene Antikörper (Lupus-Antikoagulans); Antikörper, die nicht mit Standardmethoden diagnostiziert werden (Antikörper gegen Protein C, S, Thrombomodulin, Heparansulfat, Endothel usw.).

Das Ergebnis des großen Interesses an der Untersuchung der Rolle der AFL und der Verbesserung der Labordiagnosemethoden war die Schlussfolgerung, dass die AFL ein serologischer Marker für einen besonderen Symptomkomplex ist, einschließlich venöser und / oder arterieller Thrombose, verschiedener Formen der geburtshilflichen Pathologie, Thrombozytopenie sowie einer Vielzahl von neurologischen, haut- und kardiovaskulären Erkrankungen. Seit 1986 wird dieser Symptomkomplex als Antiphospholipid-Syndrom (APS) bezeichnet, und 1994 wurde auf dem internationalen AFL-Symposium vorgeschlagen, den Begriff „Hughes-Syndrom“ zu verwenden - nach dem englischen Rheumatologen, der den größten Beitrag zur Untersuchung dieses Problems geleistet hat.

Die wahre Prävalenz von APS in der Bevölkerung ist noch unbekannt. Da die Synthese von AFL auch unter normalen Bedingungen möglich ist, wird im Blut gesunder Menschen häufig ein geringer Gehalt an Antikörpern gefunden. Nach verschiedenen Quellen variiert die Häufigkeit des Nachweises von aKL in einer Population zwischen 0 und 14%, im Durchschnitt zwischen 2 und 4%, während hohe Titer recht selten nachgewiesen werden - bei etwa 0,2% der Spender. Etwas häufiger wird AFL bei älteren Menschen festgestellt. Darüber hinaus ist die klinische Bedeutung von AFL bei „gesunden“ Personen (dh solchen, die keine offensichtlichen Krankheitssymptome aufweisen) nicht ganz klar. In wiederholten Analysen wird häufig die Menge an Antikörpern, die in früheren Bestimmungen erhöht wurden, normalisiert..

Bei einigen entzündlichen, autoimmunen und infektiösen Erkrankungen, bösartigen Neubildungen und der Einnahme von Medikamenten (orale Kontrazeptiva, Psychopharmaka usw.) wurde eine Zunahme der Häufigkeit des Auftretens von AFL festgestellt. Es gibt Hinweise auf eine immunogenetische Veranlagung für eine erhöhte Synthese von AFL und deren häufigeren Nachweis bei Verwandten von Patienten mit APS.

Es wurde nachgewiesen, dass AFL nicht nur ein serologischer Marker ist, sondern auch ein wichtiger „pathogenetischer“ Mediator, der die Entwicklung der wichtigsten klinischen Manifestationen von APS verursacht. Antiphospholipid-Antikörper können die meisten Prozesse beeinflussen, die die Grundlage für die Regulation der Blutstillung bilden, deren Verletzung zu einer Hyperkoagulation führt. Die klinische Bedeutung von AFL hängt davon ab, ob ihr Vorhandensein im Blutserum mit der Entwicklung charakteristischer Symptome verbunden ist. Daher werden die Manifestationen von APS nur bei 30% der Patienten mit positivem Lupus-Antikoagulans und bei 30-50% der Patienten mit moderaten oder hohen aKL-Spiegeln beobachtet. Die Krankheit entwickelt sich hauptsächlich in jungen Jahren, während APS bei Kindern und sogar bei Neugeborenen diagnostiziert werden kann. Wie andere rheumatische Autoimmunerkrankungen ist dieser Symptomkomplex bei Frauen häufiger als bei Männern (Verhältnis 5: 1)..

Klinische Manifestationen

Die häufigsten und charakteristischsten Manifestationen von APS sind venöse und / oder arterielle Thrombosen und geburtshilfliche Pathologie. Mit AFS können Gefäße jeden Kalibers und jeder Lokalisation betroffen sein - von Kapillaren bis zu großen venösen und arteriellen Stämmen. Daher ist das Spektrum der klinischen Manifestationen äußerst vielfältig und hängt vom Ort der Thrombose ab. Nach modernen Konzepten ist die Grundlage von APS eine Art Vaskulopathie, die auf nichtentzündliche und / oder thrombotische Läsionen der Gefäße zurückzuführen ist und mit deren Verschluss endet. Im Rahmen des APS werden die Pathologie des Zentralnervensystems, des Herz-Kreislauf-Systems, der Nierenfunktionsstörung, der Leber, der endokrinen Organe und des Magen-Darm-Trakts beschrieben. Die Entwicklung bestimmter Formen der geburtshilflichen Pathologie ist mit einer Thrombose der Gefäße der Plazenta verbunden (Tabelle 1)..

Venenthrombose, insbesondere tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten, ist die typischste Manifestation von APS, auch beim Ausbruch der Krankheit. Blutgerinnsel sind normalerweise in den tiefen Venen der unteren Extremitäten lokalisiert, können aber häufig in den Leber-, Portal-, oberflächlichen und anderen Venen gefunden werden. Charakteristisch ist eine wiederholte Lungenembolie, die zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führen kann. Fälle der Entwicklung einer Nebenniereninsuffizienz aufgrund einer Thrombose der zentralen Nebennierenvene werden beschrieben. Die arterielle Thrombose tritt insgesamt etwa zweimal seltener auf als die venöse. Sie manifestieren sich in Ischämie und Herzinfarkt des Gehirns, Koronararterien, peripheren Kreislaufstörungen. Die intrazerebrale Arterienthrombose ist die häufigste Lokalisation der arteriellen Thrombose in Gegenwart von APS. Seltene Manifestationen sind Thrombosen großer Arterien sowie die aufsteigende Aorta (mit der Entwicklung eines Aortenbogensyndroms) und die Bauchaorta. Ein Merkmal von APS ist ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Thrombose. Darüber hinaus entwickeln sich bei Patienten mit der ersten Thrombose im Arterienbett auch in den Arterien wiederholte Episoden. Wenn die erste Thrombose venös war, werden im venösen Bett in der Regel wiederholte Thrombosen festgestellt.

Eine Schädigung des Nervensystems ist eine der schwersten (möglicherweise tödlichsten) Manifestationen von APS und umfasst vorübergehende ischämische Anfälle, ischämischen Schlaganfall, akute ischämische Enzephalopathie, Episindrom, Migräne, Chorea, transversale Myelitis, sensorineuralen Hörverlust und andere neurologische und psychiatrische Symptome. Die Hauptursache für ZNS-Schäden ist eine zerebrale Ischämie aufgrund einer Thrombose der Hirnarterien. Es wird jedoch eine Reihe von neurologischen und neuropsychischen Manifestationen aufgrund anderer Mechanismen unterschieden. Vorübergehende ischämische Anfälle (TIA) gehen mit Sehverlust, Parästhesien, motorischer Schwäche, Schwindel und vorübergehender allgemeiner Amnesie einher und gehen häufig einem Schlaganfall über viele Wochen und sogar Monate voraus. Ein Rückfall der TIA führt zu einer Multiinfarkt-Demenz, die sich in einer kognitiven Beeinträchtigung, einer verminderten Konzentrations- und Gedächtnisfähigkeit und anderen für APS unspezifischen Symptomen äußert. Daher ist es oft schwierig, zwischen seniler Demenz, metabolischer (oder toxischer) Hirnschädigung und Alzheimer-Krankheit zu unterscheiden. Manchmal ist eine zerebrale Ischämie mit einer Thromboembolie verbunden, deren Ursachen Klappen und Hohlräume des Herzens oder der A. carotis interna sind. Im Allgemeinen ist die Häufigkeit eines ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit einer Schädigung der Herzklappen (insbesondere der linken) höher..

Kopfschmerzen werden traditionell als eine der häufigsten klinischen Manifestationen von APS angesehen. Die Art der Kopfschmerzen variiert von klassischer intermittierender Migräne bis hin zu anhaltenden, unerträglichen Schmerzen. Es gibt eine Reihe anderer Symptome (Guillain-Barré-Syndrom, idiopathische intrakranielle Hypertonie, transversale Myelitis, Parkinson-Hypertonizität), deren Entwicklung auch mit der Synthese von AFL verbunden ist. Bei Patienten mit APS werden häufig venöse Augenerkrankungen beobachtet. Eine Form einer solchen Pathologie ist der vorübergehende Verlust des Sehvermögens (Amaurosis fugax). Eine weitere Manifestation - die Optikusneuropathie - ist eine der häufigsten Ursachen für Blindheit bei APS..

Herzschäden werden durch eine Vielzahl von Manifestationen dargestellt, darunter Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen, chronische ischämische Kardiomyopathie, intrakardiale Thrombose, arterielle und pulmonale Hypertonie. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern ist die Thrombose der Koronararterien eine der Hauptlokalisationen des arteriellen Verschlusses während der Hyperproduktion von AFL. Ein Myokardinfarkt tritt bei etwa 5% der AFL-positiven Patienten auf, während er normalerweise bei Männern unter 50 Jahren auftritt. Das häufigste kardiologische Zeichen von APS ist eine Schädigung der Herzklappen. Es reicht von minimalen Anomalien, die nur bei der Echokardiographie festgestellt wurden (leichtes Aufstoßen, Verdickung der Klappenhöcker), bis hin zu Herzerkrankungen (Stenose oder Insuffizienz der Mitral-, seltener Aorten- und Trikuspidalklappen). Trotz der breiten Verbreitung ist eine klinisch signifikante Pathologie, die zu Herzinsuffizienz führt und eine chirurgische Behandlung erfordert, selten (bei 5% der Patienten). In einigen Fällen kann sich jedoch schnell ein sehr schwerer Klappenschaden mit Vegetation aufgrund thrombotischer Ablagerungen entwickeln, der nicht von einer infektiösen Endokarditis zu unterscheiden ist. Die Identifizierung der Vegetation an den Klappen, insbesondere wenn sie mit Blutungen im subungualen Bett und den „Trommelfingern“ kombiniert werden, führt zu komplexen diagnostischen Problemen und der Notwendigkeit einer Differentialdiagnose bei infektiöser Endokarditis. Im Rahmen des AFS wird die Entwicklung von Herzblutgerinnseln beschrieben, die das Myxom imitieren..

Die Nierenpathologie ist sehr vielfältig. Die meisten Patienten haben nur eine asymptomatische moderate Proteinurie (weniger als 2 g pro Tag) ohne beeinträchtigte Nierenfunktion, aber es kann sich ein akutes Nierenversagen mit schwerer Proteinurie (bis zum nephrotischen Syndrom), aktivem Harnsediment und arterieller Hypertonie entwickeln. Nierenschäden sind hauptsächlich mit intrakubulärer Mikrothrombose verbunden und werden als „renale thrombotische Mikroangiopathie“ definiert..

Patienten mit APS haben eine helle und spezifische Hautläsion, vor allem retikuläres Livedo (bei mehr als 20% der Patienten), postthrombophlebitische Geschwüre, Gangrän der Finger und Zehen, multiple Blutungen im Nagelbett und andere Manifestationen aufgrund von Gefäßthrombosen.

Bei APS werden Leberschäden (Budd-Chiari-Syndrom, knotige regenerative Hyperplasie, portale Hypertonie), Magen-Darm-Trakt (gastrointestinale Blutungen, Milzinfarkt, Mesenterialgefäßthrombose), Bewegungsapparat (aseptische Nekrose des Knochens) festgestellt.

Zu den charakteristischen Erscheinungsformen von APS gehört die geburtshilfliche Pathologie, deren Häufigkeit 80% erreichen kann. Der Verlust des Fetus kann zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft auftreten, wird jedoch im II. Und III. Trimester etwas häufiger beobachtet. Darüber hinaus ist die Synthese von AFL auch mit anderen Manifestationen verbunden, einschließlich Spätgestose, Präeklampsie und Eklampsie, Verzögerung des intrauterinen Wachstums und Frühgeburten. Die Entwicklung thrombotischer Komplikationen bei Neugeborenen von Müttern mit APS wird beschrieben, was auf die Möglichkeit einer transplazentaren Übertragung von Antikörpern hinweist.

Thrombozytopenie ist typisch für APS. Typischerweise reicht die Thrombozytenzahl von 70 bis 100 x 109 / l und erfordert keine spezielle Behandlung. Die Entwicklung von hämorrhagischen Komplikationen ist selten und geht normalerweise mit einem gleichzeitigen Defekt spezifischer Gerinnungsfaktoren, einer Nierenpathologie oder einer Überdosierung von Antikoagulanzien einher. Eine Coombs-positive hämolytische Anämie (10%) wird häufig beobachtet, das Evans-Syndrom (eine Kombination aus Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie) ist weniger häufig.

Diagnosekriterien

Die Multiorgan-Symptomatik und die Notwendigkeit spezieller bestätigender Labortests erschweren in einigen Fällen die Diagnose von APS. In diesem Zusammenhang wurden 1999 vorläufige Klassifizierungskriterien vorgeschlagen, nach denen die Diagnose von APS mit einer Kombination aus mindestens einem klinischen und einem Laborsymptom als zuverlässig angesehen wird.

  • Gefäßthrombose: eine oder mehrere Thrombose-Episoden (arterielle, venöse, Thrombose kleiner Gefäße). Die Thrombose sollte instrumentell oder morphologisch bestätigt werden (Morphologie - ohne signifikante Entzündung der Gefäßwand)..
  • Die Schwangerschaftspathologie kann eine von drei Möglichkeiten haben:

- ein oder mehrere Fälle von intrauterinem Tod eines morphologisch normalen Fetus nach 10 Schwangerschaftswochen;

- eine oder mehrere Episoden der Frühgeburt eines morphologisch normalen Fetus bis zur 34. Schwangerschaftswoche aufgrund schwerer Präeklampsie oder Eklampsie oder schwerer Plazenta-Insuffizienz;

- drei oder mehr aufeinanderfolgende Fälle von Spontanabort bis zu 10 Schwangerschaftswochen (mit Ausnahme von anatomischen Defekten der Gebärmutter, hormonellen Störungen, mütterlichen und väterlichen Chromosomenstörungen).

  • positives Serum-IgL oder IgM akl in mittleren und hohen Titern, mindestens zweimal bestimmt, mit einem Intervall von mindestens 6 Wochen, unter Verwendung eines standardisierten enzymgebundenen Immunosorbens-Assays;
  • Positives Lupus-Antikoagulans, nachgewiesen im Plasma, mindestens im Abstand von mindestens 6 Wochen, nach der standardisierten Methode.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von APS wird bei einer Vielzahl von Erkrankungen durchgeführt, die bei Gefäßerkrankungen auftreten. Es sei daran erinnert, dass es bei APS eine sehr große Anzahl klinischer Manifestationen gibt, die verschiedene Krankheiten imitieren können: infektiöse Endokarditis, Herztumoren, Multiple Sklerose, Hepatitis, Nephritis und andere APS in einigen Fällen in Kombination mit systemischer Vaskulitis. Es wird angenommen, dass APS bei der Entwicklung von thrombotischen Störungen (insbesondere multiplen, rezidivierenden, mit ungewöhnlicher Lokalisation), Thrombozytopenie und geburtshilflicher Pathologie bei jungen und mittleren Menschen ohne Risikofaktoren für diese pathologischen Zustände vermutet werden sollte. Es sollte mit ungeklärter Thrombose bei Neugeborenen, bei Hautnekrosen während der Behandlung mit indirekten Antikoagulanzien und bei Patienten mit verlängerter aktivierter partieller Thromboplastinzeit während einer Screening-Studie ausgeschlossen werden..

APS wurde ursprünglich als Variante des systemischen Lupus erythematodes (SLE) beschrieben. Es wurde jedoch bald festgestellt, dass sich APS bei anderen rheumatischen und nicht-rheumatischen Autoimmunerkrankungen (sekundäres APS) entwickeln kann. Darüber hinaus stellte sich heraus, dass die Beziehung zwischen der Hyperproduktion von AFL und thrombotischen Störungen universeller Natur ist und ohne zuverlässige klinische und serologische Anzeichen anderer Krankheiten beobachtet werden kann. Dies diente als Grundlage für die Einführung des Begriffs „primärer ASF“ (PAFS). Es wird angenommen, dass ungefähr die Hälfte der Patienten mit APS an der primären Form der Krankheit leidet. Allerdings ist PAFS eine eigenständige nosologische Form bis zum Ende nicht klar. Bemerkenswert ist die hohe Inzidenz von PAFS bei Männern (das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 2: 1), die PAFS von anderen rheumatischen Autoimmunerkrankungen unterscheidet. Bestimmte klinische Manifestationen oder deren Kombinationen treten bei Patienten mit PAFS mit ungleicher Häufigkeit auf, was wahrscheinlich auf die Heterogenität des Syndroms selbst zurückzuführen ist. Derzeit werden drei Gruppen von Patienten mit PAFS bedingt unterschieden:

  • Patienten mit idiopathischer tiefer Venenthrombose des Unterschenkels, die häufig durch Thromboembolien, insbesondere im Lungenarteriensystem, kompliziert wird und zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führt;
  • junge Patienten (bis 45 Jahre) mit idiopathischen Schlaganfällen, vorübergehenden ischämischen Anfällen, seltener Verschluss anderer Arterien, einschließlich Koronararterien; Das auffälligste Beispiel für diese Variante von PAFS ist das Sneddon-Syndrom.
  • Frauen mit geburtshilflicher Pathologie (wiederholte spontane Abtreibungen);

Der Verlauf des APS, die Schwere und Prävalenz thrombotischer Komplikationen sind unvorhersehbar und korrelieren in den meisten Fällen nicht mit einer Änderung des AFL-Spiegels und der Aktivität der Krankheit (mit sekundärem APS). Bei einigen Patienten kann sich APS als akute, wiederkehrende Koagulopathie manifestieren, häufig in Kombination mit einer Vaskulopathie, die viele lebenswichtige Organe und Systeme betrifft. Dies diente als Grundlage für die Zuteilung des sogenannten "Catastrophic ASF" (CAFS). Um diesen Zustand zu bestimmen, wurden die Namen "akute disseminierte Koagulopathie - Vaskulopathie" oder "destruktive nichtentzündliche Vaskulopathie" vorgeschlagen, was auch die akute, fulminante Natur dieser Variante von APS betont. Der Hauptfaktor für CAFS ist die Infektion. Weniger häufig ist seine Entwicklung mit der Abschaffung von Antikoagulanzien oder der Einnahme bestimmter Medikamente verbunden. CAFS tritt bei ungefähr 1% der Patienten mit APS auf, ist jedoch trotz laufender Therapie in 50% der Fälle tödlich.

APS-Behandlung

Prävention und Behandlung von APS ist ein komplexes Problem. Dies ist auf die Heterogenität pathogenetischer Mechanismen, den Polymorphismus klinischer Manifestationen sowie das Fehlen zuverlässiger klinischer und Laborparameter zurückzuführen, die das Wiederauftreten thrombotischer Erkrankungen vorhersagen können. Es gibt keine allgemein anerkannten internationalen Behandlungsstandards, und die vorgeschlagenen Empfehlungen basieren hauptsächlich auf den Ergebnissen offener Arzneimittelstudien oder einer retrospektiven Analyse der Krankheitsergebnisse..

Die Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika mit APS ist normalerweise unwirksam, außer in Situationen, in denen die Durchführbarkeit ihrer Ernennung von der Aktivität der Grunderkrankung abhängt (z. B. SLE)..

Die Behandlung von Patienten mit APS (wie auch bei anderen Thrombophilien) basiert auf der Ernennung indirekter Antikoagulanzien (Warfarin, Acenocumarol) und Thrombozytenaggregationshemmer (hauptsächlich niedrige Dosen von Acetylsalicylsäure - ASS). Dies ist in erster Linie auf die Tatsache zurückzuführen, dass APS durch ein hohes Risiko für wiederkehrende Thrombosen gekennzeichnet ist, das dem der idiopathischen Venenthrombose deutlich überlegen ist. Es wird angenommen, dass die meisten Patienten mit APS mit Thrombose über einen langen Zeitraum und manchmal lebenslang eine prophylaktische Thrombozytenaggregationshemmung und / oder Antikoagulationstherapie benötigen. Darüber hinaus muss das Risiko einer primären und wiederholten Thrombose bei AFS durch Beeinflussung korrigierbarer Risikofaktoren wie Hyperlipidämie (Statine: Simvastin - Simvastol, Simlo; Lovastatin - Rovacor, Cardiostatin; Pravastatin - Lipostat; Atorvastatin - Avas, Lypimar; Befibrat: - Cholestenorm, Fenofibrat - Nofibal, Grofibrat; Ciprofibrat - Lipanor), arterielle Hypertonie (ACE-Hemmer - Capoten, Synopril, Diroton, Moex; B-Blocker - Atenolol, Concor, Egilok, Betalok ZOK, Dilatrek; Norovas, Calciumantagonisten, Calciumantagonisten Normodipin, Lacidipin), Hyperhomocysteinämie, Bewegungsmangel, Rauchen, orale Kontrazeptiva usw..

Bei Patienten mit einem hohen Serum-AFL-Spiegel, jedoch ohne klinische Anzeichen von APS (einschließlich schwangerer Frauen ohne geburtshilfliche Pathologie in der Anamnese) sollte dies auf die Ernennung kleiner ASS-Dosen (50-100 mg / Tag) beschränkt werden. Die am meisten bevorzugten Medikamente sind Aspirin Cardio, thrombotisches ACC, die eine Reihe von Vorteilen haben (bequeme Dosierung und das Vorhandensein einer Membran, die gegen die Wirkung von Magensaft resistent ist). Mit dieser Form können Sie nicht nur eine zuverlässige Thrombozytenaggregationshemmung erzielen, sondern auch die nachteiligen Auswirkungen auf den Magen verringern.

Patienten mit klinischen Anzeichen von APS (hauptsächlich mit Thrombose) benötigen eine aggressivere Antikoagulationstherapie. Die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin, Phenylin, Acenocumarol) ist zweifellos eine wirksamere, aber weniger sichere (im Vergleich zu ASS) Methode zur Vorbeugung von venösen und arteriellen Thrombosen. Die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten erfordert eine sorgfältige klinische und Laborüberwachung. Erstens ist dies mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden, und das Risiko, diese Komplikation aufgrund ihrer Schwere zu entwickeln, übersteigt den Nutzen der Prävention von Thrombosen. Zweitens wird bei einigen Patienten ein Wiederauftreten der Thrombose nach Absetzen der Antikoagulationstherapie (insbesondere in den ersten 6 Monaten nach Absetzen) festgestellt. Drittens können bei Patienten mit APS ausgeprägte spontane Schwankungen des International Normalized Ratio (INR) beobachtet werden, was die Verwendung dieses Indikators zur Überwachung der Behandlung mit Warfarin erheblich erschwert. All dies sollte jedoch kein Hindernis für die Durchführung einer aktiven Antikoagulationstherapie bei Patienten sein, für die dies von entscheidender Bedeutung ist (Tabelle 2)..

Das Warfarin-Behandlungsschema besteht darin, für die ersten zwei Tage eine Sättigungsdosis (5-10 mg des Arzneimittels pro Tag) zu verschreiben und dann die optimale Dosierung auszuwählen, um die Ziel-INR aufrechtzuerhalten. Es ist ratsam, die gesamte Dosis am Morgen einzunehmen, bevor die INR bestimmt wird. Bei älteren Menschen sollten zur Erzielung des gleichen Antikoagulationsniveaus niedrigere Warfarin-Dosen angewendet werden als bei jungen Menschen. Es muss berücksichtigt werden, dass Warfarin mit einer Reihe von Arzneimitteln interagiert, die bei gemeinsamer Anwendung sowohl reduzieren (Barbiturate, Östrogene, Antazida, Antimykotika und Antituberkulose-Medikamente) als auch die gerinnungshemmende Wirkung verstärken (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Antibiotika, Propranolol, Ranitidin usw.)..). Einige Empfehlungen zur Ernährung sollten gegeben werden, da Lebensmittel, die reich an Vitamin K sind (Leber, grüner Tee, Blattgemüse wie Brokkoli, Spinat, Rosenkohl und Kohl, Rüben, Salat), zur Entwicklung einer Resistenz gegen Warfarin beitragen. Alkohol während der Warfarin-Therapie ausgeschlossen.

Aufgrund der unzureichenden Wirksamkeit der Warfarin-Monotherapie ist es möglich, eine Kombinationstherapie mit indirekten Antikoagulanzien und niedrigen Dosen von ASS (und / oder Dipyridamol) durchzuführen. Eine solche Behandlung ist bei jungen Menschen ohne Risikofaktoren für Blutungen am gerechtfertigtsten.

Bei übermäßiger Antikoagulation (INR> 4) ohne Blutung wird empfohlen, Warfarin vorübergehend abzusetzen, bis die INR wieder auf das Zielniveau zurückkehrt. Bei einer Hypokoagulation mit Blutungen reicht es nicht aus, nur Vitamin K zu verschreiben (aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts - 12-24 Stunden nach der Verabreichung); Es wird frisches gefrorenes Plasma oder (vorzugsweise) ein Prothrombinkomplexkonzentrat empfohlen.

Aminochinolinpräparate (Hydroxychloroquin - Plaquenil, Chloroquin - Delagil) können eine recht wirksame Thromboseprophylaxe bieten (zumindest mit sekundärem APS vor dem Hintergrund von SLE). Neben der entzündungshemmenden Wirkung hat Hydroxychloroquin ein gewisses Antithrombotikum (hemmt die Blutplättchenaggregation und -adhäsion, verringert die Größe des Blutgerinnsels) und lipidsenkende Wirkungen.

Den zentralen Platz bei der Behandlung von akuten thrombotischen Komplikationen mit APS einnehmen direkte Antikoagulanzien - Heparin und insbesondere Heparinpräparate mit niedrigem Molekulargewicht (Fraksiparin, Clexan). Die Taktik ihrer Bewerbung unterscheidet sich nicht von der allgemein akzeptierten.

CAFS nutzt das gesamte Arsenal an Methoden der intensiven und entzündungshemmenden Therapie, die unter kritischen Bedingungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Behandlung hängt bis zu einem gewissen Grad von der Fähigkeit ab, die Faktoren zu eliminieren, die ihre Entwicklung hervorrufen (Infektion, Aktivität der Grunderkrankung). Die Ernennung hoher Dosen von Glukokortikoiden bei CAFS zielt nicht auf die Behandlung thrombotischer Erkrankungen ab, sondern wird durch die Notwendigkeit der Behandlung des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (häufige Nekrose, Distress-Syndrom bei Erwachsenen, Nebenniereninsuffizienz usw.) bestimmt. Die Pulstherapie wird normalerweise gemäß dem Standardschema (1000 mg Methylprednisolon intravenös pro Tag für 3-5 Tage) durchgeführt, gefolgt von der oralen Verabreichung von Glucocorticoiden (Prednison, Methylprednisolon) (1-2 mg / kg / Tag). Intravenöses Immunglobulin wird 4–5 Tage lang in einer Dosis von 0,4 g / kg verabreicht (es ist besonders wirksam bei Thrombozytopenie)..

CAFS ist die einzige absolute Indikation für Plasmapheresesitzungen, die mit einer maximal intensiven Antikoagulationstherapie, der Verwendung von frisch gefrorenem Plasma und einer Impulstherapie mit Glukokortikoiden und Zytostatika kombiniert werden sollten. Cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5–1 g / Tag) ist angezeigt für die Entwicklung von CAFS vor dem Hintergrund einer Verschlimmerung von SLE und zur Verhinderung des „Rebound-Syndroms“ nach Plasmapherese. Die Verwendung von Prostacyclin ist gerechtfertigt (5 ng / kg / min für 7 Tage). Aufgrund der Möglichkeit der Entwicklung einer "Rebound" -Thrombose sollte die Behandlung jedoch mit Vorsicht durchgeführt werden.

Die Ernennung von Glukokortikoiden bei Frauen mit geburtshilflicher Pathologie wird derzeit nicht gezeigt, da keine Daten zu den Vorteilen dieser Art der Therapie vorliegen und die Häufigkeit von Nebenwirkungen bei der Mutter (Cushing-Syndrom, Diabetes, arterielle Hypertonie) und beim Fötus hoch ist. Die Verwendung von Glukokortikoiden ist nur mit sekundärem APS vor dem Hintergrund von SLE gerechtfertigt, da sie auf die Behandlung der Grunderkrankung abzielt. Die Verwendung indirekter Antikoagulanzien während der Schwangerschaft ist aufgrund ihrer teratogenen Wirkung grundsätzlich kontraindiziert.

Der Standard zur Verhinderung eines wiederkehrenden fetalen Verlusts sind kleine Dosen von ASS, die vor, während der Schwangerschaft und nach der Geburt des Babys (mindestens 6 Monate) eingenommen werden sollten. Während der Schwangerschaft sind kleine Dosen von ASS wünschenswert, um mit Heparinpräparaten mit niedrigem Molekulargewicht kombiniert zu werden. Während der Kaiserschnittabgabe wird die Verabreichung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht innerhalb von 2-3 Tagen abgebrochen und in der Zeit nach der Geburt mit dem anschließenden Übergang zur Verabreichung indirekter Antikoagulanzien wieder aufgenommen. Eine langfristige Heparintherapie bei schwangeren Frauen kann zur Entwicklung von Osteoporose führen. Um den Knochenverlust zu verringern, sollte Calciumcarbonat (1500 mg) in Kombination mit Vitamin D empfohlen werden. Es ist zu beachten, dass die Behandlung mit Heparin mit niedrigem Molekulargewicht seltener Osteoporose verursacht. Eine der Einschränkungen bei der Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht ist das Risiko der Entwicklung eines epiduralen Hämatoms. Wenn die Möglichkeit einer vorzeitigen Entbindung besteht, wird die Behandlung mit Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht spätestens in der 36. Schwangerschaftswoche abgebrochen. Die Verwendung von intravenösem Immunglobulin (0,4 g / kg für 5 Tage pro Monat) hat keine Vorteile gegenüber der Standardbehandlung mit ASS und Heparin und ist nur angezeigt, wenn die Standardtherapie unwirksam ist.

Eine mäßige Thrombozytopenie bei Patienten mit APS erfordert keine spezielle Behandlung. Bei sekundärem APS wird die Thrombozytopenie durch Glukokortikoide, Aminochinolin-Medikamente und in einigen Fällen durch niedrige ASS-Dosen gut kontrolliert. Taktiken zur Behandlung von resistenter Thrombozytopenie, die Blutungen droht, umfassen die Verwendung von Glukokortikoiden in hohen Dosen und intravenösem Immunglobulin. Wenn hohe Dosen von Glukokortikoiden unwirksam sind, ist die Splenektomie die Methode der Wahl.

In den letzten Jahren wurden intensiv neue Antithrombotika entwickelt, darunter Heparinoide (Hepatoid-Behandlung, Emeran, Sulodexid-Wessel-Duett), Thrombozytenrezeptor-Inhibitoren (Ticlopidin, Tagren, Ticlopidin-Ratiopharm, Clopidogrel, Plavix) und andere Arzneimittel. Vorläufige klinische Daten zeigen das unbestrittene Versprechen dieser Medikamente.

Alle Patienten mit AFS sollten langfristig nachuntersucht werden, deren Hauptaufgabe darin besteht, das Risiko eines erneuten Auftretens von Thrombosen und deren Vorbeugung zu bewerten. Es ist notwendig, die Aktivität der Grunderkrankung (mit sekundärem APS), die rechtzeitige Erkennung und Behandlung der begleitenden Pathologie, einschließlich infektiöser Komplikationen, sowie die Auswirkungen auf korrigierbare Risikofaktoren für Thrombosen zu überwachen. Arterielle Thrombosen, eine hohe Inzidenz von thrombotischen Komplikationen und Thrombozytopenie sowie das Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans aus Labormarkern erwiesen sich als prognostisch ungünstige Faktoren für die Mortalität bei APS. Der Verlauf der APS, die Schwere und Prävalenz thrombotischer Komplikationen sind nicht vorhersehbar. Universelle Therapien fehlen leider. Die oben genannten Tatsachen sowie die Mehrorgan-Symptomatik erfordern die Vereinigung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen, um Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung dieser Patientenkategorie zu lösen.

N. G. Klyukvina, Kandidat der medizinischen Wissenschaften, außerordentlicher Professor
MMA sie. I. M. Sechenova, Moskau

Antiphospholipid-Syndrom - was ist das? Diagnose, Analyse und klinische Empfehlungen für das atf-Syndrom

Autoimmunerkrankungen sind schwer erfolgreich zu behandeln, da Immunzellen bestimmte lebenswichtige Strukturen des Körpers in den Griff bekommen. Zu den häufigsten Gesundheitsproblemen gehört das Phospholipid-Syndrom, bei dem das Immunsystem die strukturelle Komponente des Knochens als Fremdkörper wahrnimmt und versucht, sie auszurotten.

Was ist Antiphospholipid-Syndrom?

Jede Behandlung sollte mit einer Diagnose beginnen. Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine Autoimmunpathologie mit einer stabilen Resistenz des Immunsystems gegen Phospholipide. Da dies unverzichtbare Strukturen für die Bildung und Stärkung des Skelettsystems sind, kann eine falsche Immunität die Gesundheit und die Vitalfunktionen des gesamten Organismus negativ beeinflussen. Wenn im Blut Antiphospholipid-Antikörper beobachtet werden, tritt die Krankheit nicht allein auf, sondern geht mit Venenthrombose, Myokardinfarkt, Schlaganfall und chronischem Schwangerschaftsversagen einher.

Diese Krankheit kann in ihrer primären Form vorherrschen, d.h. entwickelt sich unabhängig, als eine einzige Krankheit des Körpers. Das Antiphospholipid-Syndrom hat auch eine sekundäre Form (VAFS), d.h. wird eine Komplikation einer anderen chronischen Erkrankung des Körpers. Alternativ kann es sich um das Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenthrombose), das Vena-Cava-Syndrom und andere pathogene Faktoren handeln.

Antiphospholipid-Syndrom bei Männern

Umfangreiche medizinische Praxis beschreibt Fälle der Krankheit des stärkeren Geschlechts, obwohl diese viel seltener sind. Das Antiphospholipid-Syndrom bei Männern wird durch eine Blockade des Venenlumens dargestellt, wodurch der systemische Blutfluss in einzelnen inneren Organen und Systemen gestört wird. Eine unzureichende Blutversorgung kann zu schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen führen, wie z.

  • Lungenembolie;
  • pulmonale Hypertonie;
  • Episoden von Lungenembolie;
  • Thrombose der Zentralvene der Nebenniere;
  • allmählicher Tod von Lunge, Lebergewebe, Leberparenchym;
  • arterielle Thrombose, Störungen des Zentralnervensystems sind nicht ausgeschlossen.

Antiphospholipid-Syndrom bei Frauen

Die Krankheit hat katastrophale Folgen, daher bestehen die Ärzte auf einer sofortigen Diagnose und einer wirksamen Behandlung. In den meisten Krankheitsbildern sind Patienten Frauen und nicht immer schwanger. Das Antiphospholipid-Syndrom bei Frauen ist die Ursache für die diagnostizierte Unfruchtbarkeit, und die Ergebnisse einer Untersuchung des APS zeigen, dass eine große Anzahl von Blutgerinnseln im Blut konzentriert ist. Der internationale ICD-Code 10 enthält die angegebene Diagnose, die häufig während der Schwangerschaft fortschreitet.

Antiphospholipid-Syndrom bei schwangeren Frauen

Während der Schwangerschaft besteht die Gefahr darin, dass sich bei der Bildung von Gefäßen der Plazenta eine Thrombose entwickelt und schnell fortschreitet, was die Blutversorgung des Fötus stört. Das Blut ist nicht ausreichend mit Sauerstoff angereichert, und der Embryo leidet unter Sauerstoffmangel und erhält keine Nährstoffe, die für die intrauterine Entwicklung wertvoll sind. Sie können die Krankheit bei einem Routine-Screening feststellen..

Wenn sich bei schwangeren Frauen ein Antiphospholipid-Syndrom entwickelt, ist es bei zukünftigen Müttern mit Frühgeburten, pathologischen Fehlgeburten, fetoplazentarer Insuffizienz, später Gestose, Plazentaabbruch und angeborenen Erkrankungen des Neugeborenen behaftet. AFS während der Schwangerschaft ist zu jeder Geburtszeit eine gefährliche Pathologie, die zu einer diagnostizierten Unfruchtbarkeit führen kann.

Ursachen des Antiphospholipid-Syndroms

Es ist schwierig, die Ätiologie des pathologischen Prozesses zu bestimmen, und moderne Wissenschaftler sind bis heute in Vermutungen versunken. Es wurde festgestellt, dass das Sneddon-Syndrom (es wird auch als Antiphospholipid bezeichnet) in Gegenwart der Loci DR7, DRw53, HLA DR4 eine genetische Veranlagung aufweisen kann. Darüber hinaus ist die Entwicklung der Krankheit vor dem Hintergrund infektiöser Prozesse des Körpers nicht ausgeschlossen. Andere Ursachen des Antiphospholipid-Syndroms sind nachstehend aufgeführt:

  • Autoimmunerkrankungen;
  • Langzeitanwendung von Medikamenten;
  • onkologische Erkrankungen;
  • pathologische Schwangerschaft;
  • Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems.

Symptome des Antiphospholipid-Syndroms

Sie können die Krankheit durch eine Blutuntersuchung bestimmen, eine weitere Reihe von Labortests zum Nachweis von Antigenen muss jedoch noch durchgeführt werden. Normalerweise sollte es sich nicht in biologischer Flüssigkeit befinden, und das Aussehen zeigt nur an, dass der Körper mit seinen eigenen Phospholipiden zu kämpfen hat. Die Hauptsymptome des Antiphospholipid-Syndroms sind nachstehend aufgeführt:

  • Diagnose von APS durch Gefäßmuster auf empfindlicher Haut;
  • konvulsives Syndrom;
  • schwere Migräneattacken;
  • tiefe Venenthrombose;
  • psychische Störungen;
  • Thrombose der unteren Extremitäten;
  • verminderte Sehschärfe;
  • oberflächliche Venenthrombose;
  • Nebennieren-Insuffizienz;
  • Netzhautvenenthrombose;
  • ischämische Neuropathie des Sehnervs;
  • Pfortaderthrombose;
  • Schallempfindungsschwerhörigkeit;
  • akute Koagulopathie;
  • wiederkehrende Hyperkinese;
  • Demenz-Syndrom;
  • Transversale Myelitis;
  • Thrombose der Hirnarterien.

Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms

Um die Pathogenese der Krankheit zu bestimmen, muss eine Untersuchung auf APS durchgeführt werden, bei der eine Blutuntersuchung auf serologische Marker - Lupus-Antikoagulans und Antikörper At gegen Cardiolipin - durchgeführt werden muss. Die Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms umfasst neben der Durchführung von Tests auch einen Anticardiolipin-Test, AFL, Gerinnung, Dopplerometrie und CTG. Die Diagnose basiert auf dem Blutbild. Um die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu erhöhen, wird auf Empfehlung des behandelnden Arztes ein integrierter Ansatz für das Problem gezeigt. Achten Sie also auf den folgenden Symptomkomplex:

  • Lupus-Antikoagulans erhöht die Anzahl der Thrombosen, während bei ihm erstmals systemischer Lupus erythematodes diagnostiziert wurde;
  • Antikörper gegen Cardiolipin widerstehen natürlichen Phospholipiden und tragen zu ihrer schnellen Zerstörung bei;
  • Antikörper in Kontakt mit Cardiolipin, Cholesterin, Phosphatidylcholin werden durch eine falsch positive Wasserman-Reaktion bestimmt;
  • Beta2-Glykoprotein-1-Cofaktor-abhängige Antiphospholipid-Antikörper werden zur Hauptursache für Thrombosesymptome;
  • Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein, die die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft der Patientin begrenzen.
  • AFL-negativer Subtyp ohne Nachweis von Antikörpern gegen Phospholipide.

Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Wenn AFLS oder VAFS diagnostiziert wird und die Anzeichen der Krankheit ohne zusätzliche klinische Untersuchungen klar zum Ausdruck kommen, bedeutet dies, dass die Behandlung rechtzeitig begonnen werden muss. Die Herangehensweise an das Problem ist komplex und umfasst die Einnahme von Medikamenten aus verschiedenen pharmakologischen Gruppen. Das Hauptziel ist es, die systemische Durchblutung zu normalisieren und die Bildung von Blutgerinnseln mit anschließender Stagnation des Körpers zu verhindern. Die Hauptbehandlung für das Antiphospholipid-Syndrom wird im Folgenden vorgestellt:

  1. Glukokortikoide in kleinen Dosen, um eine erhöhte Blutgerinnung zu verhindern. Es ist ratsam, Medikamente Prednisolon, Dexamethason, Metipred zu wählen.
  2. Immunglobulin zur Korrektur der durch Langzeittherapie geschwächten Immunität.
  3. Thrombozytenaggregationshemmer sind erforderlich, um eine Blutgerinnung zu verhindern. Besonders relevant sind Medikamente wie Curantil, Trental. Es wird nicht überflüssig sein, Aspirin und Heparin einzunehmen.
  4. Indirekte Antikoagulanzien zur Kontrolle der Blutviskosität. Ärzte empfehlen das Medikament Warfarin.
  5. Die Plasmapherese ermöglicht die Blutreinigung in einem Krankenhaus. Die Dosis dieser Arzneimittel sollte jedoch reduziert werden.

Im Falle eines katastrophalen Antiphospholipid-Syndroms soll es die tägliche Dosis von Glukokortikoiden und Thrombozytenaggregationshemmern erhöhen. Es ist obligatorisch, das Blut mit einer erhöhten Konzentration an Glykoprotein zu reinigen. Die Schwangerschaft sollte unter strenger ärztlicher Aufsicht erfolgen, da sonst das klinische Ergebnis für eine schwangere Frau und ihr Baby nicht das günstigste ist.

Antiphospholipid-Syndrom

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist ein Symptomkomplex, der die folgenden Manifestationen der Krankheit umfasst:

  • Rezidivierende arterielle und venöse Thrombose;
  • Thrombozytopenie;
  • Verschiedene Formen der geburtshilflichen Pathologie;
  • Eine Vielzahl von kardiovaskulären, hämatologischen, neurologischen und anderen Erkrankungen.

Das Antiphospholipid-Syndrom ist meist eine genetisch bedingte Krankheit. Die Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms im Yusupov-Krankenhaus erfolgt mit modernen Labormethoden. Serologische Marker des Antiphospholipid-Syndroms sind Antikörper gegen Phospholipide, Cardiolipin, Lupus-Antikoagulans und b2-Glykoprotein-1-Cofaktor-abhängige Antikörper. Zur Behandlung von Patienten verwenden Rheumatologen wirksame Arzneimittel, die in der Russischen Föderation registriert sind und nur minimale Nebenwirkungen haben. Schwere Fälle von Phospholipid-Syndrom werden auf einer Sitzung des Expertenrates erörtert. Ärzte und Kandidaten der medizinischen Wissenschaften, Ärzte der höchsten Kategorie, nehmen an ihrer Arbeit teil. Das medizinische Personal geht auf die Wünsche der Patienten ein.

Das Antiphospholipid-Syndrom basiert auf der Bildung eines hohen Titers von bimodalen Autoantikörpern im Körper, die mit negativ geladenen Membranphospholipiden und assoziierten Glykoproteinen interagieren.

Arten und Symptome des Antiphospholipid-Syndroms

  • Die folgenden klinischen Optionen für das Antiphospholipid-Syndrom werden unterschieden:
  • Grundschule;
  • Sekundär - bei rheumatischen und Autoimmunerkrankungen, bösartigen Neubildungen, Drogenkonsum, Infektionskrankheiten und anderen Ursachen;
  • Weitere Optionen sind das „katastrophale“ Antiphospholipid-Syndrom, mikroangiopathische Syndrome (HELLP-Syndrom, thrombotische Thrombozytopenie, hämolytisch-urämisches Syndrom, Hypothrombinämie-Syndrom, disseminierte intravaskuläre Gerinnung), Antiphospholipid-Syndrom in Kombination mit Vaskulitis.

Beim Debüt des Antiphospholipid-Syndroms überwiegen Anzeichen einer zerebrovaskulären Schädigung - von vermindertem Gedächtnis, Migräne, ständigen Kopfschmerzen, vorübergehender Sehbehinderung und zerebraler Durchblutung bis hin zur Thrombose der Gehirnnebenhöhlen, Gehirngefäße, Epilepsie, thrombotischen Schlaganfällen und Sneddon-Syndrom. Eine Thrombose der Extremitätenvenen mit oder ohne Thromboembolie der Lungenarterie kann zuerst auftreten, Raynaud-Syndrom.

Um eine genaue Diagnose zu stellen, verschreiben Rheumatologen mit Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom Tests. Antikörper gegen Phospholipide werden in Gegenwart folgender Indikationen bestimmt:

  • An alle Patienten mit systemischem Lupus erythematodes;
  • Patienten unter 40 Jahren mit venöser oder arterieller Thrombose;
  • Mit ungewöhnlicher Lokalisation von Thrombosen (zum Beispiel in Mesenterialvenen);
  • Im Falle einer ungeklärten Neugeborenen-Thrombose;
  • Patienten mit idiopathischer Thrombozytopenie (um Morbus Moshkovich auszuschließen);
  • Mit der Entwicklung einer Hautnekrose bei Patienten, die indirekte Antikoagulanzien erhalten;
  • Im Falle einer ungeklärten Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit;
  • Bei wiederkehrender spontaner Abtreibung;
  • Wenn bei einem Patienten ein früher akuter Myokardinfarkt diagnostiziert wird.

Die Studie wird durchgeführt, wenn der Patient Verwandte mit thrombotischen Störungen hat.

Symptome des Antiphospholipid-Syndroms

Die folgenden klinischen Manifestationen des Antiphospholipid-Syndroms werden auf der Haut bestimmt:

  • Mesh Livedo - ein Gefäßnetzwerk in Form von bläulichen Flecken an Händen, Beinen, Hüften und Händen, das beim Abkühlen besonders gut erkannt wird;
  • Blutungen und Herzinfarkte;
  • Thrombose einer der Zentralvenen;
  • Oberflächlicher Ausschlag in Form von punktuellen Blutungen, die einer Vaskulitis ähneln.

Zu den Hautzeichen des Antiphospholipid-Syndroms gehören Hautnekrosen der distalen unteren Extremitäten, Blutungen im subungualen Bett (Symptom eines Splitters), chronische Geschwüre der Extremitäten, Palmar- und Plantarerytheme, Hautknoten.

Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom können eine tiefe Venenthrombose und Thrombophlebitis entwickeln. Ischämie infolge chronischer arterieller Thrombose, Gangrän. Große Gefäße sind von der Entwicklung des Syndroms der oberen oder unteren Hohlvene, des Aortenbogensyndroms, betroffen. Bei Knochenschäden entwickelt sich eine aseptische Nekrose, eine vorübergehende Osteoporose in Abwesenheit von Glukokortikoidhormonen. Nierenarterienthrombose, Niereninfarkt, intrakubuläre Mikrotrombose können auftreten, gefolgt von der Entwicklung von Glomerulosklerose und chronischem Nierenversagen.

Beim Antiphospholipid-Syndrom wird die Klinik der Schädigung des Sehorgans bestimmt. Thrombose der Venen, Arterien und Netzhautarterien, Optikusatrophie, Netzhautinfarkt entwickelt sich; kleine Exsudate, die aufgrund einer Blockade der Netzhautarteriolen auftreten.

Die Manifestation des Antiphospholipid-Syndroms kann eine Nebennierenpathologie sein: Zentralvenenthrombose, Herzinfarkt und Blutung, Morbus Addison, Nebenniereninsuffizienz. Wenn ein Patient Glukokortikoide erhält, ist eine Schädigung der Nebenniere schwer zu diagnostizieren. Eine der Hauptmanifestationen des antiphospholytischen Syndroms ist die geburtshilfliche Pathologie:

  • Gewohnheitsmäßige Fehlgeburt in Abwesenheit von Krankheiten des weiblichen Fortpflanzungssystems;
  • Intrauteriner fetaler Tod;
  • Verzögerung des intrauterinen Wachstums;
  • Schwangere Chorea;
  • Gestose, insbesondere ihre schweren Manifestationen - Präeklampsie und Eklampsie;
  • Frühgeburt.

Bei Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom verschreiben Rheumatologen Tests. Die folgenden Laborkriterien für die Krankheit sind bekannt: das Vorhandensein von Antikörpern gegen Cardiolipin IgG oder IgM im Serum in mittleren oder hohen Titern, die mindestens zweimal innerhalb von sechs Wochen bestimmt werden, wenn sie unter Verwendung eines standardisierten enzymgebundenen Immunosorbens-Assays bestimmt werden, und Lupus-Antigen, das im Plasma von nachgewiesen wird mindestens zweimal in sechs Wochen nach einer standardisierten Methode. Die Diagnose eines „antiphospholytischen Syndroms“ wird von Rheumatologen in Gegenwart von mindestens einem klinischen und einem Laborkriterium gestellt.

Prävention und Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Die Prävention und Behandlung von Thrombosen mit Antiphospholipid-Syndrom ist nicht weniger schwierig als die korrekte Diagnose. Dies ist auf die Heterogenität der AFS zugrunde liegenden Entwicklungsmechanismen, die Heterogenität klinischer Manifestationen und das Fehlen zuverlässiger Labor- und klinischer Indikatoren zurückzuführen, mit denen die Entwicklung von Rückfällen thrombotischer Erkrankungen vorhergesagt werden kann. Ärzte verwenden Glukokortikoide, Zytostatika und Plasmapherese mit APS nur, um die Aktivität der Grunderkrankung oder mit einem katastrophalen antiphospholytischen Syndrom zu unterdrücken. In anderen Fällen sind sie unwirksam und sogar kontraindiziert, da eine langfristige Hormontherapie möglicherweise das Risiko einer erneuten Thromboseentwicklung erhöht und einige Zytostatika zur Entwicklung von Komplikationen einer Antikoagulationstherapie führen.

Aufgrund des hohen Risikos einer erneuten Bildung von Thrombosen führt die überwiegende Mehrheit der Patienten mit APS über einen langen Zeitraum, manchmal lebenslang, eine vorbeugende Antikoagulationstherapie durch. Die Ausnahme bilden Patienten mit anhaltender Normalisierung des Antikörperspiegels gegen Phospholipide ohne erneutes Auftreten einer Thrombose. In diesem Fall kann das Risiko einer wiederkehrenden Thrombose nicht vollständig ausgeschlossen werden. Daher führen Rheumatologen des Krankenhauses Jussupow eine sorgfältige dynamische Überwachung durch. Personen mit Phospholipid-Antikörpern mit hohem Serumgehalt, aber ohne klinische Anzeichen von APS werden niedrige Aspirin-Dosen verschrieben.

Eine zusätzliche vorbeugende Wirkung üben Aminochinolin-Medikamente (Hydroxychloroquin) aus. Es hemmt die Blutplättchenaggregation und -adhäsion, reduziert die Größe eines Blutgerinnsels und senkt die Blutfette. Zur Vorbeugung von Thrombosen werden den Patienten indirekte Antikoagulanzien, vor allem Warfarin, verschrieben. Da die Verwendung indirekter Antikoagulanzien das Blutungsrisiko erhöht, wird die Behandlung unter strenger Labor- und klinischer Aufsicht durchgeführt..

Die Behandlung mit Warfarin kann eine wiederholte Venenthrombose verhindern, ist jedoch bei einigen Patienten mit arterieller Thrombose nicht wirksam genug. Sie erhalten eine Kombinationstherapie mit indirekten Antikoagulanzien und niedrigen Dosen von Aspirin oder Dipyridamol. Es ist bei jungen Menschen ohne Risikofaktoren für Blutungen gerechtfertigter.

Zur Behandlung von akuten thrombotischen Komplikationen bei APS wird ein direktes Antikoagulans verwendet - Heparin und Heparinpräparate mit niedrigem Molekulargewicht. Die Behandlung von katastrophalem AFS erfolgt mit dem gesamten Arsenal an Methoden der intensiven und entzündungshemmenden Therapie, die zur Behandlung kritischer Erkrankungen bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Die Patienten werden einer Plasmapherese unterzogen, die mit der intensivsten Antikoagulationstherapie kombiniert wird, wobei frisches gefrorenes Plasma als Ersatz verwendet wird. In Abwesenheit von Kontraindikationen wird eine Impulstherapie mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid durchgeführt. Immunglobulin (Sandoglobulin oder Octagam) wird intravenös verabreicht.

Wie viele leben mit Antiphospholipid-Syndrom? Die Prognose hängt letztendlich vom Risiko eines erneuten Auftretens der Thrombose ab. Um Komplikationen zu vermeiden, die das Leben einer Person bedrohen, vereinbaren Sie einen Termin mit einem Rheumatologen, indem Sie das Contact Center anrufen. Die Diagnose und Behandlung von Patienten mit AFL ist eine schwierige Aufgabe. Ärzte des Jussupow-Krankenhauses haben es erfolgreich gemeistert.

Antikörper gegen Phospholipide und Antiphospholipid-Syndrom (APS)

Was sind Phospholipide??

Phospholipide sind ein universeller Bestandteil der Zellmembranen von Blutzellen, Blutgefäßen und Nervengewebe. Zellmembranphospholipide spielen eine wichtige Rolle bei der Initiierung der Blutgerinnung.

Was sind Antikörper gegen Phospholipide??

Manchmal produziert das körpereigene Immunsystem Antikörper gegen einige seiner eigenen Phospholipide (Autoimmunaggression). Die Wechselwirkung von Autoantikörpern mit Phospholipiden führt zu einer Beeinträchtigung der Zellfunktion. Antikörper gegen Phospholipide von Gefäßoberflächenzellzellen führen zu einer Vasokonstriktion und stören das Gleichgewicht zwischen Gerinnungs- und Antikoagulationssystemen in Richtung Blutgerinnsel.

Was ist APS??

Die Krankheit, die auf der Bildung von Autoantikörpern im hohen Titer (Menge) von Autoantikörpern beruht, die mit Phospholipiden interagieren, wird als Antiphospholipid-Syndrom (APS) bezeichnet..

Wer hat Antikörper gegen Phospholipide?

Ein gewisser Gehalt an Phospholipid-Autoantikörpern ist im Blut aller Menschen vorhanden. Die Krankheit ist genau erhöhte Spiegel an Antikörpern..

APS ist eine anhaltende Krankheit oder ein vorübergehender Zustand des Körpers?

Unterscheiden Sie zwischen primärem und sekundärem APS. Primär - Dies ist eine vorübergehende Reaktion des Körpers auf ein bestimmtes Phänomen ohne Autoimmunerkrankungen. Die Sekundärseite ist durch einen konstanten Anstieg der Antikörper gegen Phospholipide infolge von Autoimmunerkrankungen gekennzeichnet.

Was ist gefährlich AFS für nicht schwangere?

Betroffen sind die Gefäße von Herz, Gehirn, Nieren, Leber und Nebennieren. Das Risiko einer Venenthrombose und eines Myokardinfarkts steigt. APS kann von einer Verletzung des Gehirnkreislaufs mit der Entwicklung eines Schlaganfalls, einer neurologischen Pathologie und einer Hautschädigung begleitet sein.

APS und Schwangerschaft. Was ist das Syndrom für werdende Mütter??

In der Schwangerschaft steigt vor dem Hintergrund von APS das Risiko für Tod des Fötus, Fehlgeburt, Plazentaabbruch, Unterernährung des Fötus und Hypoxie sowie intrauterine Pathologien.

Wie oft ist AFS?

In den USA beträgt die Häufigkeit des Nachweises von Autoantikörpern gegen Phospholipide in der Bevölkerung 5%. Wenn es im Blut schwangerer Frauen gefunden wird, haben 95% ohne Behandlung eine Fehlgeburt und / oder den Tod des Fötus. In unserem Land beträgt die Nachweisrate von Antikörpern gegen Cardiolipin (eines der Phospholipide) bei Patienten mit gewohnheitsmäßiger Fehlgeburt 27,5-31%

Wenn es nicht zu spät ist, auf AFS getestet zu werden?

Studien haben gezeigt, dass bei jeder Entstehung einer Fehlgeburt ein wichtiger pathogenetischer Aspekt die Plazentainsuffizienz ist. Und wenn es klinisch ausgedrückt wird, sind alle Behandlungsoptionen nutzlos. In der Anfangsphase müssen Verletzungen des uteroplazentaren Blutflusses festgestellt werden. Es ist notwendig, Plazenta-Insuffizienz ab dem ersten Trimenon der Schwangerschaft zu behandeln. Dies liegt an der Tatsache, dass bei Blutgerinnungsstörungen eine bestimmte Substanz (Fibrin) an den Wänden der Gefäße der Plazenta abgelagert wird. Die Therapie stoppt den Ablagerungsprozess, entfernt jedoch nicht das, was bereits verzögert wurde, aus den Gefäßen, dh es normalisiert die Gefäße nicht.

Wie finde ich heraus, ob ich AFS habe??

Bestehen Sie einen Labortest auf Antikörper gegen Phospholipide. Derzeit werden bei einer Laboruntersuchung eines Patienten mit Verdacht auf ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom drei Methoden angewendet. Um die Diagnose zu bestätigen, reichen positive Ergebnisse von mindestens einem von ihnen aus. Erstens kann der Titer von IgG-Antikörpern gegen Phospholipide erhöht werden. Zweitens können die Testergebnisse für Lupus-Antikoagulanzien positiv sein. Drittens kann durch Inaktivierung von Phospholipiden im Blutserum die aktivierte partielle Thromboplastinzeit verlängert werden (Parameter APTT im Hämostasiogramm).

Was sind Antikörper gegen Phospholipide??

Die Hauptziele von Antikörpern sind Cardiolipin, Phosphatidylserin, Phosphatidylethanolamin, Phosphatidylglycerin, Phosphatidylinositol, Phosphatidylcholin, Phosphatidylsäure und verwandte Glykoproteine ​​- 2-Glykoprotein-1, Annexin V, Prothrombin (C) -Proteolyntine Antikoagulansprotein (PAP-1).

Und das alles muss aufgegeben werden?!

Für die Differentialdiagnose des Antiphospholipid-Syndroms müssen Antikörper gegen Cardiolipin und Antikörper gegen Phosphatidylserin nachgewiesen werden.

Wie genau ist die Analyse auf Antikörper gegen Phospholipide??

Wenn Antiphospholipid-Antikörper nachgewiesen werden, kann es zu signifikanten Unterschieden zwischen Laboratorien kommen. Es ist verbunden mit:

  • individuelle vorübergehende Schwankungen des Titers von Antiphospholipid-Antikörpern im Blut von Patienten;
  • vorübergehende positive Reaktion aufgrund des Vorhandenseins von Virus- und anderen Infektionen zum Zeitpunkt der Blutentnahme;
  • Blutentnahmefehler bei der Untersuchung und Herstellung von plättchenarmem Plasma;
  • unzureichende Standardisierung von Labortests zur Bestimmung von Antiphospholipid-Antikörpern.

Wenn Antikörper gegen Phospholipide nachgewiesen werden, ist AFS unvermeidlich?

Die Bestimmung von Antiphospholipid-Antikörpern bei einem Patienten zeigt nicht immer die Entwicklung eines Antiphospholipid-Syndroms an.

Hat APS klinische Manifestationen??

Klinische Manifestationen eines erhöhten Spiegels an Antikörpern gegen Phospholipide:

  • geburtshilfliche Pathologie mit der Entwicklung von AFS (gewohnheitsmäßige Fehlgeburt, unentwickelte Schwangerschaft, fetaler Tod, Entwicklung von Präeklampsie und Eklampsie, Verzögerung des intrauterinen Wachstums, Frühgeburt);
  • hämatologische Störungen (Thrombozytopenie - Blutplättchen im Bereich der unteren Normalgrenze);
  • Lungenerkrankungen (Lungenembolie, thrombotische pulmonale Hypertonie, Lungenblutung);
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Myokardinfarkt, Schädigung der Herzklappen, beeinträchtigte Kontraktilität des Myokards, Vorhof-Thrombose, arterielle Hypertonie);
  • Erkrankungen des Nervensystems (Schlaganfall, zerebrovaskulärer Unfall, Krampf-Syndrom, psychische Störungen, Migräne-ähnliche Kopfschmerzen);
  • Lebererkrankungen (Leberinfarkt, Hepatomegalie, Erhöhung der Konzentration von Leberenzymen, knotige regenerative Hyperplasie);
  • Gefäßanomalien (Netzretikulum, Hautnekrose der distalen unteren Extremitäten, Blutung im subungualen Bett, Hautknoten);
  • Erkrankungen der Extremitäten (tiefe Venenthrombose, Thrombophlebitis, Gangrän);
  • Nierenerkrankung (Nierenarterienthrombose, Niereninfarkt, intrakubuläre Mikrothrombose, gefolgt von der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens).

Warum erhöht sich der Gehalt an Antiphospholipiden?

  • Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Rheuma).
  • Onkologische Erkrankungen (insbesondere lymphoproliferative).
  • Infektionskrankheiten (Tuberkulose, Staphylokokken, Streptokokkeninfektionen, Masern, Mononukleose, Röteln, Mykoplasmen, Herpesinfektionen).
  • Die Wirkungen bestimmter Medikamente (antiarrhythmische, psychotrope, hormonelle Kontrazeptiva, Novocainamid, Chinidin) und toxischer Substanzen.
  • Allergische Reaktionen.

Wie man Antikörper gegen Phospholipide vor der Schwangerschaft loswird?

  • Heilen Sie alle erkannten infektiösen Prozesse und wiederholen Sie die Antiphospholipid-Tests in drei Wochen.
  • Wenn sie nicht verschwinden, geben Sie Immunglobulin ein. Manchmal lohnt es sich, immunologische Parameter vor der Schwangerschaft mittels Plasmapherese zu normalisieren. Nach 3-4 Plasmapheresesitzungen mit einem Zaun von etwa 800 ml Plasma verschwinden Antiphospholipid-Antikörper für mehr als 3 Monate, da Antiphospholipid-Antikörper ein ziemlich hohes Molekulargewicht haben und sich sehr langsam ansammeln. Das Verfahren weist jedoch eine Reihe von Merkmalen auf, die seine Wirksamkeit in Frage stellen..

Wann wird APS diagnostiziert??

Diagnosebedingungen für das Antiphospholipid-Syndrom: - mindestens ein klinisches Zeichen (Symptome) und ein Laborzeichen (Analyse des Antiphospholipid-Syndroms); - Antiphospholipid-Tests sollten innerhalb von 3 Monaten mindestens zweimal positiv sein.

Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms: Warum brauchen wir zwei Tests mit einer so langen Pause??

Bei akuten Infektions- und Entzündungskrankheiten (bakteriell oder viral) wird eine kurzfristig gleichmäßige Erhöhung des Gehalts aller embryotropen Antikörper beobachtet. Wenn die Krankheit nachlässt (nach 1-3 Wochen), normalisiert sich der Antikörpergehalt normalerweise wieder. Solche kurzfristigen Veränderungen in der Produktion solcher Antikörper beeinflussen in der Regel nicht den Verlauf der fetalen Entwicklung. Ein längerer Anstieg des Gehalts an embryotropen Antikörpern ist häufig ein Zeichen für bestehende oder sich entwickelnde Autoimmunerkrankungen und -syndrome (insbesondere das Antiphospholipid-Syndrom). Ein anhaltender (mehr als 1,5 bis 2 Monate) Anstieg des Serumgehalts aller oder einiger embryotroper Antikörper kann zu Unfruchtbarkeit und Schwangerschaftspathologie führen und die Bildung des Fötus negativ beeinflussen. Nach akuten Infektionskrankheiten wird eine kurzfristige Abnahme des Gehalts aller embryotropen Antikörper beobachtet. Nach 2-3 Wochen. Die Antikörperzahlen normalisieren sich normalerweise wieder. Solche kurzfristigen Veränderungen in der Produktion solcher Antikörper beeinflussen in der Regel nicht den Verlauf der fetalen Entwicklung. Eine anhaltende Abnahme der Produktion aller embryotropen Antikörper ist ein Zeichen für eine allgemeine Abnahme der Aktivität des Immunsystems (immunsuppressive Zustände). Die Ursache hierfür sind meist chronische Virusinfektionen und chronische Vergiftungen. Eine anhaltende Abnahme der Produktion embryotroper Antikörper geht häufig mit einer Fehlgeburt einher.

Wenn vor der Schwangerschaft keine Antikörper gegen Phospholipide erzeugt wurden, kann sich während der Schwangerschaft APS entwickeln?

Kann. Der wichtigste (aber nicht der einzige) bekannte Risikofaktor in diesem Fall ist die Infektion. Während der Schwangerschaft ändert sich die Immunität und ruhende Infektionen können sich verschlimmern. Die Bildung von Antiphospholipid-Antikörpern ist Teil der Pathogenese des Infektionsprozesses während der Schwangerschaft. Vor dem Hintergrund einer Infektion produzierte Antikörper führen zur Entwicklung von Schwangerschaftskomplikationen und erfordern eine angemessene Therapie. Beim Antiphospholipid-Syndrom treten vor dem Hintergrund von Mykoplasmen und Mischinfektionen die schwersten, oft irreversiblen Schwangerschaftskomplikationen auf.

Antiphospholipid-Syndrom und Schwangerschaft: Wie behandelt man APS??

Therapie für schwangere Frauen mit APS: niedrig dosiertes Aspirin (normalerweise eine Thrombo-Assa-Tablette pro Tag), Heparin-Injektionen (manchmal Fraxiparin), intravenöse Infusion einer normalen menschlichen Immunglobulinlösung (IVIg). Aspirin wird normalerweise bereits im Planungszyklus eingenommen..

Wie ist die Prognose für die nächste Schwangerschaft, vorbehaltlich der Therapie?

Sehr positiv, da direkte Antikoagulanzien (Heparin und Derivate) unter keinen Umständen die Blutgerinnung zulassen.

Was tun nach der Geburt??

Die Therapie mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern muss auch nach der Geburt fortgesetzt werden, da sich das thrombophile Potenzial bis zum Ende der Schwangerschaft maximiert, was bedeutet, dass nach erfolgreicher Entbindung eine massive Thromboembolie der Lungenarterie möglich ist..

Es Ist Wichtig, Sich Bewusst Zu Sein, Vaskulitis